腦靜脈竇血栓形成研究進展

蔣 云 劉加春 李颯英 王大明

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)多見于20～40歲的年輕人,年發病率大約為2～4/100萬,致殘率和病死率很高,病死率達 5%～15%[1,2]。CVST的早期診斷和治療影響著預后[3]。本文從病因、病理、臨床表現、影像學特點及治療等方面對CVST進行綜述,以加深對該病的認識。

1 病因與病理

1.1 病因

CVST多見于育齡期婦女。這是因為懷孕和產褥期、口服避孕藥等所致的高凝狀態是CVST的最常見危險因素[2,4]。其他病因包括：嚴重脫水、乳突、鼻竇等頭部及頸部感染或外傷、顱骨手術、頭部或全身播散性腫瘤、分娩、新生兒窒息、遺傳性凝血異常(如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、V Leiden因子突變、抗凝血酶III缺乏、凝血酶原20210A突變[5～8]),代謝性疾病(如高同型半胱氨酸血癥[2,9]、甲狀腺功能亢進[10]),免疫性或結締組織疾病(如抗心磷脂或抗磷脂抗體綜合癥[2,9]、嗜酸性粒細胞增多癥[11]);醫源性靜脈竇血栓(例如1例潰瘍性結腸炎的患者經環孢菌素A治療后發生CVST[12])。另外,有1/3患者目前發病原因不明[2,13]。

1.2 病理

靜脈竇血栓形成增加靜脈壓,常致腦腫脹、靜脈水腫、顱內壓升高。靜脈竇血栓逆行延伸至腦靜脈,造成靜脈血栓和梗死后出血[1]。靜脈竇血栓最常影響上矢狀竇(70%～80%)、橫竇和乙狀竇(70%);其次是海綿竇和直竇。大約 1/3的患者出現1個以上的靜脈竇血栓,并且30%～40%的患者伴有小腦和皮層靜脈血栓[2,8]。

2 臨床表現

CVST多見于中青年人,女性多見。起病形式呈急性(30%)、亞急性(40%)或慢性(30%)[2]。急性起病常見于感染或分娩。頭痛見于80%～90%CVST的患者[2,6,8],可伴惡心、嘔吐、視乳頭水腫,與特發性顱內壓增高相似[2]。需要注意的是,皮層靜脈或深靜脈血栓的顱內壓增高癥狀可以不明顯[8]。隨著病情演變,出現腦水腫、梗死后出血等,表現局灶神經系統體征(40%～60%),包括偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、癲癇間發作等[2,13]。嚴重者出現從淡漠、嗜睡、昏睡到昏迷等不同程度的意識障礙(20%～40%)[1,2,8,9]。其他少見的表現有體位性頭痛[14];廣泛蛛網膜下腔出血,可能是大腦表面的靜脈血管破裂所致[15]。

3 影像學檢查

3.1 頭顱CT

CVST的非增強CT的特征性表現是致密的血管影和條索影,分別是急性血栓形成的靜脈竇和皮層靜脈。增強頭顱CT顯示靜脈竇灌注缺損,典型者在枕大池出現δ征,可見硬膜竇竇壁強化和上矢狀竇腔內的血栓[1,8]。非增強CT顯示的CVST的其他征象包括腦腫脹、局部低密度的腦水腫和靜脈血栓、高密度的梗死后出血及硬膜下血腫等[1,8]。與動脈缺血性疾病相比,CVST引起的腦實質出血更常見,占30%～50%[2,8]。CT顯示CVST改變的敏感性和特異性都不高。30%～40%CVST患者的頭顱CT檢查正常[1,13]。

3.2 M RI結合M RV

與CT相比,頭顱 M RI大大提高了診斷的陽性率。MRI/磁共振靜脈血管成像術(magnetic resonce venograhy,MRV)的優點[1]：(1)避免使用血管內增強劑,避免離子射線;(2)更敏感地顯示腦實質的損害。M RI關鍵的發現是血栓的高信號替代了靜脈竇的流空。不同時期的靜脈竇血栓的MRI表現不同[1,8]：發病 1～5 d的血栓,T1等信號,T2低信號,信號反映的是完整紅細胞內脫氧血紅蛋白;6～15 d,血栓主要由細胞外正鐵血紅蛋白組成,T1高信號,T2也由低信號轉為高信號;2～3周以后血栓逐漸演變為T1等信號,T2高信號。部分再通的血栓呈混雜信號,T1,T2信號減低。MRI的T1和T2是通過血液流空信號的消失來顯示靜脈竇或大靜脈的血栓,但小的靜脈流空現象不明顯,M RI加權的傳統的梯度回波對急性期小靜脈血栓非常敏感,顯示低信號,可能發現孤立的皮層靜脈血栓[16]。

腦實質的損害見于40%～70%CVST患者[1,2]。深靜脈血栓致灰質核團和深部白質異常,表淺的靜脈血栓致皮層和皮層下異常[17]。其中,典型腦實質的損害是皮層下。腦實質損害的嚴重程度是估計預后的重要指標。MRI顯示腦實質損害比CT更敏感。靜脈水腫或梗死示T2高信號,但T2像不能分辨血管源性水腫和細胞毒性水腫。發病早期彌散加權相(diffusion weighted images,DWI)可以區別水腫類型,判斷損害是否可逆。可逆性的血管源性或細胞毒性水腫(見于癲癇間發作)DW I示低信號或等信號,預后好;靜脈閉塞引起的細胞毒性水腫DWI呈高信號,預后差[17]。在急性期CVST相關的出血T2像示低信號,可以是大的皮層下血腫,由中心向外周擴展;更典型的是小的點狀出血[1]。

MRI/CT顯示的CVST腦實質病變的特點是不在大動脈供血區,呈多灶性,多見于單側或雙側的皮層和皮層下,如果是雙側的,常常是不對稱的;在發病早期出現多部位的和更嚴重的腦水腫。在額葉、頂葉和枕葉靠近中線的腦實質損害要懷疑上矢狀竇血栓[1,9]。除外腦實質的改變,M RI可以顯示靜脈竇血栓形成的其他影響,如廣泛的腦腫脹、髓質或其他側支靜脈的擴張[1,8]。

MRV：腦靜脈顯像的頭顱 MRI(M RV)是無創影像學檢查中診斷CVST的金標準。MRV可清晰地顯示受累的靜脈竇及靜脈血流淤滯情況。需要注意的是靜脈竇發育不全與靜脈竇閉塞的M RV表現很相似,要與M RI結合來看[1]。

3.3 CT靜脈成像術(CT,venography,CTV)

CTV使用螺旋CT,最大密度投影圖像顯示節段性增強缺損,原始或重建圖像顯示靜脈竇充盈缺損。CTV顯示血栓或血流緩慢的靜脈竇和靜脈[9],在 CVST的診斷方面CTV與MRI/MRV一樣好。CTV檢查快捷,特別適用于不能配合,或不能做M RI的患者[1]。

3.4 腦血管造影

傳統的腦血管造影(DSA)很少用于診斷。對少見的沒有靜脈竇血栓的孤立的皮層靜脈血栓,或非創傷性檢查不能確診的病例有診斷意義[1,8]。CVST的血管造影特征：直接影像是造影劑在靜脈竇或靜脈的充盈缺損;間接影像是靜脈排空延遲和異常靜脈側支循環的形成。DSA常用于溶栓治療,可即刻觀察局部溶栓的效果,有助調整溶栓藥物的劑量。

4 實驗室檢查

腦脊液檢查：絕大多數患者腦脊液壓力明顯升高。腦脊液檢查沒有特征性,除感染性CVST,腦脊液細胞數大多正常,蛋白正常或輕度升高,糖和氯化物正常。

血液凝血相檢查：出血、凝血時間多為正常,但大多數患者血D-二聚體水平明顯升高。也有個別患者血D-二聚體在正常范圍,所以D-二聚體正常不能除外CVST[19]。

5 治 療

全身抗凝是CVST治療的金標準[9,19,20]。開始靜脈肝素或皮下注射低分子肝素治療[21],同時口服華發林。監測凝血相部分活化凝血酶原時間(APTT)和國際標準化比值(INR),當INR延長至2～3時停用肝素,繼續華發林抗凝治療3～6個月[13]。病因的診斷決定著抗凝治療的持續時間,對明確伴有血栓易患性疾病或復發的CVST,抗凝治療的時間要長些。抗凝治療阻止血栓的發展和改善側支循環,緩解顱內靜脈壓的升高,對梗死后出血的患者抗凝治療也是安全有效的[9,20]。需要注意的是1次懷孕或產褥期的CVST并不增加以后懷孕或產褥期CVST的發生[22,23],不建議懷孕期間抗凝治療預防CVST;但是由于產褥期CVST的危險性大于孕期,建議產褥期皮下注射低分子肝素預防CVST[4]。雖經抗凝治療,仍有高達10%的病死率。對抗凝治療幾天后病情無好轉或進行性加重的CVST的患者,除適當的藥物治療,也可考慮實施血管內介入治療,包括靜脈竇局部溶栓治療、氣囊或流變導管的機械取栓術和支架血管成型術。在腦血管造影的監測過程中導管經頸靜脈到達上矢狀竇,橫竇,開始bonus單劑量尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue p lasm inogen activator,t-PA),繼之持續尿激酶或t-PA微量泵泵入數小時[24～26]。局部溶栓治療雖然有增加顱內出血的報道,但不增加病死率[24～26]。與尿激酶相比,t-PA有一些優勢,如生物半衰期短,抗原性小;但文獻報道t-PA溶栓增加出血危險性,特別是腦出血患者[7]。伴有靜脈竇狹窄的慢性CVST可采用氣囊血管成型術和支架置入術。極少數病例考慮開放性手術治療,包括取栓術和去顱骨減壓術[9]。另外,要積極對癥治療,如控制癲癇間和顱內高壓,并針對病因治療。

6 預 后

雖經積極治療,CVST仍有5%～10%的病死率和15%～30%的致殘率[27]。CVST的早期診斷和治療影響著預后,特別是有顱內高壓的CVST患者,延后治療增加致殘率和病死率[3]。頭痛合并局灶神經系統癥狀體征的患者預后差,昏迷和出血是預后差的獨立危險因素[2,27,28]。

長期隨訪研究發現,雖然約60%的急性CVST患者臨床完全恢復,但7%的患者發生其他血栓事件,2%～12%再次發生CVST,5%～32%發生癲癇間,1%～5%因視神經萎縮而視力喪失。另外,還有神經心理和神經精神方面的改變[28,29]。

7 小 結

對臨床或CT懷疑的CVST,表現為持續頭痛、局灶癥狀、癲癇間、意識障礙、眼底水腫、不能解釋的深部或腦葉出血特別是病灶范圍不能用某動脈閉塞或出血解釋及在中線附近的病灶,要考慮CVST的可能。若同時存在血栓形成的危險因素,如懷孕和產褥期、頭頸部感染、外傷等,應該高度懷疑CVST,一定要做進一步的檢查(如M RV或 CTV)進行排除。對確診靜脈竇血栓病例,根據患者情況及早開始抗凝治療;對病情惡化的病例,可采取血管內介入治療。另外,積極的對癥治療對改善預后也非常重要。

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