中西醫結合治療脛骨平臺內后側髁劈裂骨折

羅伏生 吳懷鉅 沈 凱 姚良勇 浙江省富陽市新登中醫骨傷科醫院 富陽311404

2000～2007年我院共收治脛骨平臺內后髁冠狀面劈裂骨折患者10例，采用膝關節后內側入路，“T”型鈦合金支撐鋼板切復內固定術，結合中醫療法，取得良好療效，現回顧總結如下。

1 臨床資料

本組10例，男6例，女4例，年齡25～50歲，平均38歲;骨折肢體:左側7例，右側3例。均為新鮮閉合性骨折，無神經、血管合并傷。致傷原因:墜跌傷4例，騎車跌傷3例，車禍傷3例。10例患者術前均行膝關節正側位X線攝片檢查，脛骨平臺行CT平掃和三維重建，明確骨塊大小、骨折移位情況。

2 治療方法

2.1 手術方法 手術采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，健側臀部墊一薄枕，將患肢置于髖關節外旋膝關節伸直位。切口起于股骨內上髁下方鵝足腱下緣，向前下沿脛骨內后側骨嵴弧形切開，適度延長。將切口內側緣皮瓣連同大隱靜脈及伴行隱神經一并牽開保護。沿鵝足與腓腸肌內側頭間隙進入，顯露脛骨后髁并作適當骨膜下剝離，顯露骨折端。骨折復位前需先探查內側半月板及后交叉韌帶是否存在損傷。術中可部分切開冠狀韌帶，探查內側半月板后角是否破裂。必要時可行半月板修補或次全切除。骨折復位采用膝伸直位，使用骨膜剝離器將骨塊向近端頂，根據遠端骨折線對位情況來判斷骨折塊是否解剖復位。復位滿意后用2.0mm克氏針臨時固定，再選用“T”型鈦合金支撐鋼板，根據后髁形態適度預彎置于平臺后側，擰入合適螺釘固定。術畢屈伸膝關節檢查穩定性，沖洗，縫合切口。

2.2 術后處理 術后予抗生素、丹紅注射液靜脈滴注7天，術后3天開始膝關節主動功能鍛煉。3個月后根據X線片骨折愈合情況指導患者逐漸負重。同時根據骨傷科Ⅲ期用藥原則分期服用活血化瘀、補腎健骨中藥(藥物組成:三七、麝香、桃仁、血竭、當歸、續斷、沒藥、龜版、紅花、冰片、金銀花)。

3 治療結果

本組10例患者術后X線檢查均提示骨折解剖復位，關節面平整，平臺后傾角恢復正常。切口愈合時間12～14天。10例患者均獲隨訪5～14個月，平均12.5個月，骨折愈合時間3～6個月。參照HSS膝關節臨床功能恢復評價標準評分，優8例，良2例。無關節面塌陷、無膝關節內外翻畸形和創傷性關節炎發生。

4 討論

4.1 損傷機制 一般認為，脛骨平臺骨折損傷機制為膝關節在伸直位膝受外翻應力、垂直壓縮力、內翻應力所致。但本組10例患者均在膝關節屈曲位受傷。筆者分析脛骨平臺內后髁冠狀面劈裂骨折其損傷機制主要為膝關節在屈曲位受剪切應力或扭轉暴力所致。由于脛骨平臺關節面與脛骨縱軸存在向后傾斜5～6度后傾角(PA)［1］，以及脛骨平臺后唇移行區彎度較大的解剖特點，是產生內后髁骨折的解剖基礎。當膝關節在屈曲位受外來暴力沖擊時，脛骨處于相對外旋位，股骨處于相對內旋位，巨大的股骨內后髁對脛骨內后側平臺剪切撞擊，造成股脛對應點偏后的脛骨平臺內后側冠狀面劈裂骨折。由于膝關節屈伸運動軌跡以股脛2:1的關節面長度作滾動和滑動規則［2］，隨著膝屈曲度增加，股骨髁在脛骨平臺關節面上相對應位置也逐漸向后移動。如在60度以上時，脛骨對應位置在脛骨平臺后1/3，故脛骨平臺冠狀面劈裂骨折以中后1/3骨折居多。

4.2 手術入路選擇 從生物力學的角度，認為腓骨是外髁的一個支撐，即在外側柱(后外側 )上的支撐。同理，在內側、后側也可以用內置物達到同樣的效果。因此，支撐鋼板置于平臺后側才能起到穩定固定。而傳統前側手術入路很難顯露平臺后側髁，且剝離廣泛，容易損傷內側副韌帶和鵝足等重要結構。膝關節后側入路又需要顯露腘窩內血管神經，手術風險和難度增加，發生醫源性損傷幾率較大。但采用膝關節內后側入路具有明顯的優越性，如手術視野好，術中遇到的重要血管神經結構較少，能清晰顯露骨折的冠狀面以及半月板結構，骨折端顯露滿意，可直視下進行解剖復位。

4.3 內固定材料及固定方向選擇 從固定穩定性角度來看，膝關節屈曲位時平臺后側所受剪切應力很大，從側方維持固定及拉力螺釘提供骨折間的壓力難以穩定骨折，而從平臺后方固定有充分的支撐，力學穩定性更佳［3］。因此，在后側使用具支撐作用的鋼板為最佳選擇。由于脛骨平臺后方的解剖輪廓并不規則，與平臺移行區彎度較大，目前尚無符合該解剖特點的內固定材料。“T”形鈦合金支撐鋼板可精確預彎，能與骨面相吻合。鋼板體積小，生物相容性好，且能滿足平臺骨折固定力學穩定性要求。堅強內固定，恢復脛骨平臺穩定性，患者可早期主動功能鍛煉，減少骨折相關并發癥的產生。在劈裂骨折塊較大的情況下，單純使用空心拉力螺釘固定，支撐力弱，抗剪切應力差，易造成復位丟失。

4.4 術中處理要點 脛骨內后側髁是平臺后柱重要組成部分，對維持膝關節正常生理功能至關重要，因此，鋼板螺釘必須達到堅強固定。筆者認為術中要注意以下幾點:①鋼板的長度一般在平臺關節面至骨折線以下兩枚螺釘孔長度。“T”型鋼板上端螺釘一般不少于兩枚，方向平行于關節面，且螺釘間距要大。鋼板中部螺釘需向前上方擰入使之垂直于骨折線，起到加壓作用。鋼板遠端螺釘可垂直于骨干。三組不同方向螺釘固定符合AO固定原則。②復位操作中要注意關節面的解剖復位，恢復平臺正常后傾角。③由于脛骨平臺內髁關節面比外髁平塌，螺釘尾部的位置根據經驗一般在平臺關節面下5mm較為妥當。④后交叉韌帶是維持脛骨平臺穩定的重要結構，術中必須探查，但根據我們的經驗，平臺內后髁冠狀面劈裂骨折造成后交叉韌帶損傷幾率較小。⑤合并內側半月板后角損傷幾率相對較多，根據術中情況可作半月板修補術，必要時可作半月板次全切術。脛骨平臺內后髁劈裂骨折大多為移位不穩定性骨折，保守治療難以維持復位，又屬關節內骨折，必須通過手術方法使關節面達到平整，恢復后柱穩定性。采用膝內后側手術入路，創傷小，手術顯露好，能直視下進行解剖復位。“T”型鈦合金鋼板有其獨特優點外，螺釘孔較多，能自由選擇，是一種理想內固定材料。丹紅注射液是一種純中藥制劑，其成分為丹參和紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡的作用。藥理研究表明，丹參、紅花具有抗凝，促進纖溶，抑制血小板聚集，改善微循環的作用。丹參還能促進組織修復，加速骨折愈合。

［1］ 高士濂.實用解剖圖譜(下肢分冊)［M］.上海:上海科學技術出版社，1985.21.

［2］ 曲鐵兵，曾紀洲，林源，等.華北地區成人正常脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義［J］.中華骨科雜志，2003，23(8):455.

［3］ 黨洪勝，何少斌，常巍.脛骨后臺骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2008，4:171-173.