經陰道超聲對異位妊娠的早期診斷價值

溫燕萍

異位妊娠是一種常見婦科急腹癥, 對婦女的生命造成較大的傷害, 早期診斷具有重要意義。其發生率占妊娠的0.5%～1.0%[1], 近年來發生率逐年增高, 隨著超聲和β-HCG等檢測技術水平的提高, 尤其經陰道超聲在婦科上的廣泛應用, 對異位妊娠的早期診斷發揮了重要的作用。超聲檢查方便, 迅速, 無損傷性, 能及時排除宮內妊娠, 提示異位妊娠的部位及病理分型。對選擇治療方法, 手術方案及時提供可靠的依據, 不失為異位妊娠診斷的首選方法。

1 異位妊娠的聲像圖特征

1.1 子宮的聲像圖特征子宮輕度增大, 小于閉經月份, 由于受性激素的影響, 子宮肌細胞肥大, 子宮內膜呈蛻膜變化, 造成子宮內膜增厚或分布紊亂, 約20%病例子宮內出現類似妊娠的“假妊娠囊”圓形無回聲區, 它與正常妊娠的區別之一是該“假妊娠囊”的部位多數在子宮腔中央, 因該回聲由于蛻膜反應或出血造成[1、2]。其二是“假妊娠囊”呈單環狀無回聲區,而正常宮內妊娠囊呈偏心性, 聲像圖中表現為子宮內偏心性的不對稱的囊或環[2], 因此, 判斷子宮內聲像圖很重要[5]。

1.2 輸卵管妊娠聲像圖特征在異位妊娠中, 輸卵管妊娠占95%, 而發生于輸卵管壺腹部者最多占50%～70%, 其次為峽部占30%～40%, 間質部最少僅1%～2%[7]。根據病情變化的不同而出現出不同的聲像圖特征, 分為四型:

(1)未破裂型附件腫塊多數是分布均勻稍高回聲類圓形或液性與實性混合性回聲, 邊界清楚, 部分可見到典型的妊娠囊、胎芽及原心搏動回聲, 用M超在該處取樣, 可記錄到胎心搏動的軌跡, 甚至可見胎動;用經陰道超聲彩色血流顯示內部和(或)周邊觀察到彩色血流信號, 黃源[9]報道顯示率為90%, 彩色血流信號顯示為滋養層周圍性血流, 脈沖多普勒(PW)檢查流速曲線呈單相或雙相, 流速曲線增寬的高速低阻動脈血流, 阻力指數(RI)為0.40～0.48。異位胎心搏動是診斷異位妊娠的確鑿證據。此型的顯示率最高僅為20%左右[2],唐家齡等[3]在100例術前異位妊娠超聲檢查中發現15例于子宮外可見胎心搏動, 20例有回聲環圍繞的囊性區,手術證實均為未破裂型輸卵管妊娠。

(2) 破裂流產型約占異位妊娠的56%～70%[3、7],與檢查的及時性和檢查技術密切相關。其聲像圖特點為在子宮旁附件區探及橢圓形、不規則形實性或實液性混合性團塊, 回聲不均勻, 邊界清或不清。此型經結合臨床癥狀、體征、化驗等分析, 超聲檢查診斷率高。張蓮華[7]報告的114例異位妊娠中破裂型占93例,其中66例在手術前經超聲確診。金壁娥[8]診斷14例破裂型異位妊娠, 13例手術證實。筆者也統計診斷48例破裂型異位妊娠, 手術證實46例。此型超聲診斷不符的常見原因是超聲未發現附件包塊及盆腔內未見積液或僅是積液未見附件包塊, 或僅見條狀包塊等。

(3)陳舊型此型超聲診斷難度較大, 需密切結合臨床病史及盆腔檢查,由于異位妊娠囊破裂口有反復出血及孕卵死亡或流產, 內出血停止而形成腫塊, 血塊機化, 與周圍織織粘連, 超聲圖像表現為實液性混合性包塊或強弱不均分布雜亂的回聲區, 據分析該型誤診的原因為部分病例無明顯停經史,由于胚胎死亡時間長, 故尿妊娠試驗一般均為陰性, 診斷需與炎癥包塊,子宮穿孔, 巧克力囊腫等鑒別[3,9]。

(4)宮外宮內型此型相當少見, 約占妊娠總數的三萬分之一[4], 值得注意的是, 隨著人工助孕技術的開展有增加的趨勢[10]。因此, 在超聲檢查中若發現有附件包塊, 即使宮內已是孕囊, 也應繼續仔細觀察, 以防誤漏診。子宮內外同時見到胎囊, 胚芽或胎心, 或在宮內已見孕囊同時有宮頸增大, 宮頸內類似孕囊回聲物即可確診。

1.3 非輸卵管異位妊娠聲像圖特征

(1)宮角妊娠是少見的異位妊娠之一[3], 臨床診斷較困難, 因宮角處肌層較厚而血供豐富, 一是妊娠后發生破裂時間較晚, 多在妊娠3-4個月時破裂而致大出血, 所以在早期做出診斷極為重要, 其聲像圖特征為,妊娠側宮角增大, 突起, 在輸卵管口近宮腔側探及妊娠囊, 超聲常易誤診為宮內妊娠。由于其破裂時間較晚,?？梢姷脚咛?、胎心及胎動。

(2)宮頸妊娠 宮頸妊娠很罕見, 國內發生率為1:10000～18000[15]。國外報道為1:18000～25000[12], 病人常以妊娠早期伴無痛性陰道流血為其特征[12、13], 多為經產婦及有人工流產, 刮宮及宮腔操作史者, 臨床常誤診為早孕、不全流產、子宮肌瘤、宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤, 絨毛膜上皮癌等。誤診為早孕而施行刮宮術可導致大出血休克。因此, 超聲對宮頸妊娠的早期診斷是非常重要的, 其聲像圖待征是: ①子宮正常大或增大, 宮腔內有增厚的蛻膜回聲而無胎囊回聲; ②宮頸明顯膨大呈圓桶狀, 宮頸管內可見胎囊或胚胎;③宮頸內口關閉, 妊娠物不超過內口; 若宮頸妊娠流產則宮口開大[11], 亦有文獻報道將宮頸妊娠的子宮改變描述為燒瓶狀和沙漏狀[14]。

(3)卵巢妊娠占所有異位妊娠的0.5%～3%, 近年來有發病率增高的趨勢。過去認為卵巢妊娠, 特別以原發性卵巢妊娠少見, 但隨著留置宮內節育環和人工流產的病例增多, 卵巢妊娠逐漸增多, 其中以原發性卵巢妊娠為多; 卵巢妊娠常易在早孕的初期即發生破裂, 有的因妊娠過早終止甚至在剖腹探查時尚不能明確診斷, 而誤診為卵巢黃體破裂出血。據唐家齡[3]、張連華[7]等報告的卵巢妊娠也均為破裂型。其聲像圖特征為卵巢內或卵巢旁可探及致密環孕囊血塊, 有時可見胚芽、胎心、或見不規則低回聲強弱不均的包塊。

1.4 盆腹腔積液破裂、流產、陳舊性異位妊娠, 可視內出血量的多少而表現為盆腔內不同深度的無回聲區, 出血量多的可在盆、腹腔內探及游離液性無回聲區,或不規則實質性低回聲團。出血量少的甚至無法探出[3],超聲檢查能先于穿刺發現盆、腹腔積血, 更能證實異位妊娠的存在, 但應注意結合病史, 以防對出血量少的異位妊娠的漏診及黃體破裂, 卵泡破裂等鑒別。

2 臨床應用近況

典型的異位妊娠, 依據停經史、腹痛、陰道流血、宮頸抬舉痛、后穹窿穿刺抽出不凝血、休克、尿妊娠試驗陽性, 診斷性刮宮等癥狀體征, 診斷并不困難。但對無明顯停經史, 臨床癥狀不典型的病例難以做出診斷。據報道異位妊娠的尿妊娠試驗陽性率僅占40.2%～67.3%[9], 而陳舊性異位妊娠胚胎死亡時間長,故尿妊娠試驗一般均為陰性, 后穹窿穿刺在出血量少或血腫位置高或積血以血塊為主時出現陰性。而抽出血液并非一定是異位妊娠, 尚有卵泡破裂, 黃體破裂等其它疾病的可能, 診斷性刮宮有一定的局限性。因此,使用傳統的診斷方法對異位妊娠診斷有一定的困難及誤診率。近年來由于超聲顯像儀的廣泛應用, 特別經陰道超聲在婦產科上的應用, 對異位妊娠的診斷率大大提高, 據張蓮華[7]、周家桂[7]、夏瓊[15]等分別報告為78.1%、89.8%、90%, 并通過分型能反映病情的長短、輕重。為了更進一步提高異位妊娠的早期診斷率,多數作者主張采用聯合診斷的方法, 可獲得高度的準確信息, 并通過分型便于臨床選擇治療方案、手術時機及手術方式。

2.1 超聲診斷結合后穹窿穿刺穿刺抽出不凝血液,結合超聲發現附件腫塊、妊娠環、胚囊、胎心、盆腔積液等可確診。但應注意對出血量少, 未破裂型及破裂型以血塊為主而致穿刺陰性病例的漏診。

2.2 超聲診斷結合尿HCG、β-HCG測定β-HCG是目前肯定的早孕標志, 受精7～10d即可從血中測出,早孕期迅速增加。在β-HCG陽性時用陰道超聲排除宮內孕而提示宮外孕的可能及確定妊娠部位, 尤其以陰道超聲在診斷異位妊娠上明顯優于經腹超聲, 探頭直接貼近婦科器官, 圖像清晰度佳、質量高, 距末次月經4～5周后就能較清晰顯示出宮內孕囊, 少見假性孕囊[9]。

2.3 超聲診斷結合腹腔鏡診治在臨床及β-HCG,超聲高度懷疑異位妊娠而又不能確診的情況下, 用腹腔鏡技術檢查, 可及時而精確地診斷早期未破裂型、早期流產型異位妊娠及由于癥狀不典型而難以診斷的陳舊性異位妊娠。診斷準確性可達98.8%[16], 并在鏡下診斷的同時進行治療。另一種方法是經超聲檢查, 選擇異位妊娠的未破裂型或已破裂而破口小內出血少,同周圍粘連少的病例則可通過腹腔鏡進行手術治療, 對不同部位的輸卵管妊娠選擇不同的手術方式[16]。在國外近年來宮外孕的內窺鏡治療已發展為一個標準方法。

2.4 異位妊娠選擇藥物治療超聲診斷對未破裂的輸卵管妊娠, 輸卵管妊娠部位直徑＜2cm～3cm, 盆腔中無血液或血液＜100ml, 患者生命體征穩定的年輕, 要求生育者, 或宮頸妊娠早期者可采用氨甲喋呤聯合米非司酮進行藥物治療以保留生育功能, 鄒雪榮, 丁虹,于宇悅[18、19]報告治愈率可達90.3%。葛春曉[17]等通過超聲檢查除外宮內妊娠, 提示附件混合性包塊直徑＜6cm, 子宮直腸窩無積液或積液＜3cm, 血β-HCG為3.9IUH～27IUH(正常值3.1IUH)的12例輸卵管妊娠患者,進行宮腔鏡下輸卵管一次注入氨甲喋呤40mg, 全部獲得治療成功。國外也有通過超聲診斷宮頸妊娠早期而采用氨甲喋呤治療成功的報道[14]。

綜上所述,目前異位妊娠發生率逐漸升高, 為提高異位妊娠的早期診斷, 應將聲像圖特征與臨床資料結合作綜合分析, 對早孕伴不明原因陰道流血, 慢性輸卵管炎、繼發性不孕、使用宮內節育器等人群有妊娠征象者應警惕異位妊娠之可能; 盡早使用經陰道超聲檢查, 非急診患者應常規做尿HCG或β-HCG測定。當HCG呈陽性時, 宮內無妊娠囊, 宮旁及附件區無腫塊時,不能輕易排除異位妊娠, 要仔細觀察輸卵管是否增粗,回聲有無變化, 宮頸有無增大及異常回聲。宮內宮外同時妊娠的可能性不能排除, 但應注意宮內真假孕囊的區別; 由于子宮、附件及盆腔的病理變化在聲像圖上缺少特異性, 應注意與黃體破裂出血、卵巢腫瘤、盆腔炎性腫塊, 宮頸肌瘤等疾病鑒別。經陰道超聲結合穿刺, 尿HCG或β-HCG測定, 腹腔鏡等聯合診斷方法可獲得高度準確的診斷信息, 乃是目前早期診斷異位妊娠的更好更直接的途徑。

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