交鎖髓內釘在下肢長骨骨折30例中的應用

王鳳斌 (遼寧建平縣黑水醫院 122400)

交鎖髓內釘用于長管狀骨骨折技術日漸成熟。我院2002年1月至2007年3月應用交鎖髓內釘治療下肢長骨骨折30例，均獲得滿意效果。現報道如下：

1 臨床資料

本組患者30例，其中股骨骨折10例(33.3%)，脛骨骨折20例(66.7%);閉合性骨折23例(76.7%)，開放性7例(23.3%);單純橫斷骨折10例(33.3%)，斜形骨折16例(53.3%)，粉碎性骨折、多段骨折各2例(各6.7%)。

2 手術方法

股骨骨折:采用股外側切口，顯露骨折斷端，用髓腔擴大器先逆穿近端大粗隆內側的梨狀窩，然后用角刀擴大梨狀窩，順行從小到大擴髓，擴髓至比選用的髓內釘大一號為止，復位后將交鎖髓內釘裝在瞄準器上順行打入股骨髓腔，先鎖定遠端后鎖定近端。對長斜形骨折及粉碎性骨折可用鋼絲捆扎。

脛骨骨折:選擇髕韌帶止點上內側，平臺下約1cm處鉆孔。盡量手法復位，如手法復位困難，可在骨折處做一小切口。擴髓后安放裝有瞄準器的交鎖髓內釘順行打入脛骨髓腔，按先遠后近順序安放交鎖髓內釘。

股骨、脛骨一期內固定后均不做外固定，2周后不負重功能鍛煉。

3 結果

閉合性骨折均在7d內手術，開放性骨折在8h內一期清創手術，多數采用切開復位穿針。30例患者手術后無斷釘發生；一期愈合29例(96.7%)，二期愈合1例(3.3%)，為開放性骨折。遠端失交鎖1例(3.3%);近端失交鎖1例(3.3%);股骨及脛骨延遲愈合2例(6.7%)，由靜力固定10～12周后將距骨折線遠端的鎖釘拔出改動力固定均愈合；1例(3.3%)骨不連病例再次擴髓后更換髓內釘并植骨后一期愈合。1例(3.3%)股骨干骨折發生脂肪栓塞綜合征。一期愈合為切口愈合良好，無不良反應；二期愈合為愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、積液等，未化膿。

4 討論

4.1 本組病例無一例發生斷釘，但鎖釘有失交鎖情況。筆者分析斷釘原因與髓腔是否擴髓、選擇交鎖釘粗細以及交鎖釘的強度有關。如果髓腔擴髓，髓腔管壁的形態經處理后與交鎖髓內釘形態相匹配，交鎖髓內釘在髓腔內受力較均勻就不易變形，不易斷裂[1]。另外交鎖髓內釘選擇不宜過細，過細骨折斷端易錯位和旋轉，使交鎖釘變形斷裂。本組病例大部分是切開復位擴髓后穿釘。失交鎖原因與操作過程中瞄準器上配套裝置安放是否準確有關。

4.2 在骨延遲愈合和骨不連的處理上，許多文獻報道早期將靜力固定改為動力固定對治療骨延遲愈合效果滿意。本組2例延遲愈合的病例均采用10～12周由靜力固定改為動力固定，方法是據王家騏等[2]報道：拔出遠離骨折端的鎖釘使留下的鎖釘及峽部區繼續作為髓內釘的兩個支點。

本組2例延遲愈合的主要原因是復位后穿針時由于擴髓不徹底，交鎖釘相對變粗使骨折端產生間隙所造成。拔出遠端鎖釘后使骨折端縱向加壓刺激骨生長從而使骨折得以愈合。1例骨不連病例再次擴髓更換髓內釘并植骨均愈合。Templeman等認為再次擴髓穿釘使骨折穩定性增加，擴髓產生的骨髓碎屑可刺激骨生長。另外，骨周圍植骨增加骨愈合條件，使骨愈合雙重保險。

4.3 對于開放性骨折是否擴髓,現在存有爭議。唐嫄科[3]認為開放型骨折盡量不擴髓，這樣可以減少污染機會，筆者不同意此觀點。本組7例開放骨折均進行了擴髓，除1例切口二期愈合外，均無骨感染發生。但本組1例老年女性患者術后發生脂肪栓塞綜合征，經大劑量激素治療后痊愈，其發生原因是否與擴髓有關，有待進一步探討。

[1]陳孔冠，劉克，郭文健，等.擴髓的交鎖髓內釘治療下肢長管狀骨骨折[J].骨與關節損傷雜志，2003，3(18):198.

[2]王家騏，俞光榮，王樹青，等.交鎖髓內釘治療下肢長骨骨折并發癥分析及對策[J].骨與關節損傷雜志，2004，3(19):164-166.

[3]唐嫄科，劉國平，李繼云，等.交鎖髓內釘治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2003，6(3):259-261.