內(nèi)科疾病處方用藥解析(45)

葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5 血液系統(tǒng)疾病

5.4.2 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

PNH系獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常在睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少。起病多隱襲、緩慢，以貧血、出血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。治療主要為對(duì)癥及支持治療，防治并發(fā)癥，盡量避免感染、勞累等誘發(fā)因素。對(duì)合并嚴(yán)重貧血者，需輸注經(jīng)0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)洗滌3次的紅細(xì)胞。

[處方1]

達(dá)那唑 0.2g 每天2次 口服

硫酸亞鐵 0.3g 每天1次 口服

葉酸 5mg 每天1次 口服

維生素E 100mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：普通PNH患者。

分析：雄激素不但刺激骨髓造血，也是補(bǔ)體抑制劑，可控制慢性溶血，使貧血癥狀改善，減少輸血次數(shù)。達(dá)那唑男性化作用輕，免疫調(diào)節(jié)、抑制補(bǔ)體作用較強(qiáng)；用藥過(guò)程中患者可出現(xiàn)體重增加、水腫、多毛、肝功能損害等不良反應(yīng)，應(yīng)定期檢測(cè)肝功能。

由于血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿，PNH患者常缺鐵。對(duì)于伴有缺鐵的患者，鐵劑治療有助于改善貧血。

PNH為溶血性貧血，骨髓常代償性紅系增生，增加葉酸利用，每天補(bǔ)充葉酸5mg，足以代償并可防止葉酸缺乏引起的溶血危象。

紅細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化后細(xì)胞膜僵硬易破，順應(yīng)可塑性差，通過(guò)微循環(huán)時(shí)易破碎。抗氧化劑維生素E對(duì)紅細(xì)胞膜有保護(hù)作用，連用3周可減輕溶血，血紅蛋白及紅細(xì)胞亦隨之上升。

以上四藥聯(lián)合應(yīng)用治療普通PNH有協(xié)同作用。

[處方2]

潑尼松 10mg 每天3次 口服

右旋糖酐70注射液 1000ml 靜脈滴注 每天1次

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：PNH患者急性溶血時(shí)。

分析：糖皮質(zhì)激素可直接抑制補(bǔ)體激活旁路，減少炎癥因子激活補(bǔ)體，抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞，對(duì)補(bǔ)體依賴性和非依賴性溶血都有積極作用，適用于急性溶血發(fā)作血紅蛋白尿時(shí)。潑尼松每天20～30mg，緩解后減量并維持2～3個(gè)月。

右旋糖酐70擴(kuò)充血容量作用和抗血栓作用較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可稀釋血液，降低血液黏度；使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚；抑制凝血因子Ⅱ激活，降低凝血因子Ⅷ和I的活性；抑制血小板功能，從而防止血栓形成；抑制PNH患者紅細(xì)胞溶血。

急性溶血時(shí)，為避免血紅蛋白的腎損害，可用碳酸氫鈉堿化尿液，有利于急性溶血時(shí)血紅蛋白的排泄。

以上藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PNH有協(xié)同作用。

5.5 白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥

白細(xì)胞減少指外周血白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L。外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，成人低于2.0×109/L時(shí)，稱為中性粒細(xì)胞減少；嚴(yán)重者低于0.5×109/L時(shí)，稱為粒細(xì)胞缺乏癥。根據(jù)中性粒細(xì)胞減少的程度可分為輕度≥1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L和重度<0.5×109/L，重度減少者即為粒細(xì)胞缺乏癥。白細(xì)胞減少分為原因不明性和繼發(fā)性兩種，后者多為化學(xué)因素、物理因素、藥物及某些疾病，或見(jiàn)于各種實(shí)體腫瘤化療后、多種血液病、嚴(yán)重感染等。對(duì)可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。繼發(fā)性減少者應(yīng)積極治療原發(fā)病；輕度減少者不需要特別的預(yù)防措施；中度減少者感染率增加，應(yīng)減少出入公共場(chǎng)所，并注意保持皮膚和口腔衛(wèi)生，去除慢性感染病灶；粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)采取無(wú)菌隔離措施，防止交叉感染，室內(nèi)用具、食品等均需滅菌。有感染者應(yīng)及時(shí)控制感染。

[處方1]

維生素B410mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細(xì)胞減少癥。

分析：維生素B4為促白細(xì)胞增生藥，是核酸組成成分，在體內(nèi)參與DNA、RNA合成。當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)，促進(jìn)白細(xì)胞增生，升高血中白細(xì)胞數(shù)量。

[處方2]

銀耳孢糖膠囊 1g 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細(xì)胞減少癥。

分析：銀耳孢糖為免疫增強(qiáng)藥，有改善機(jī)體免疫功能及提升白細(xì)胞的作用。臨床用于腫瘤化療或放療所致的白細(xì)胞減少癥和其他原因所致的白細(xì)胞減少癥。

[處方3]

地榆升白片 3片 每天3次 口服 4周

適應(yīng)證：白細(xì)胞減少癥。

分析：地榆升白片是由地榆皂甙與鞣質(zhì)等組成的純中藥制劑。地榆皂甙對(duì)造血干細(xì)胞的增殖與分化有直接促進(jìn)作用，并能改善造血微環(huán)境，因而有利于造血干細(xì)胞的成熟和釋放。

[處方4]

芪膠升白膠囊 4粒 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細(xì)胞減少癥。

分析：芪膠升白膠囊由大棗、阿膠、血人參、淫羊藿、苦參、黃芪、當(dāng)歸等組成。阿膠補(bǔ)血滋陰，大棗益氣血，黃芪補(bǔ)氣固表，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。芪膠升白膠囊不僅能補(bǔ)氣、補(bǔ)血、提高人體免疫能力，還能迅速提升白細(xì)胞，達(dá)到標(biāo)本同治之功效。

[處方5]

5%葡萄糖注射液 250ml

參麥注射液 30ml 靜脈滴注 每天1次

利血生 20mg 每天3次 口服

鯊肝醇 0.1g 每天3次 口服

適應(yīng)證：防治化療后白細(xì)胞減少。

分析：白細(xì)胞減少是化療最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)之一，化療所致白細(xì)胞減少與化療藥物、劑量、療程以及患者體質(zhì)等因素有關(guān)。化療后即開(kāi)始用參麥注射液，連用14天，同時(shí)口服利血生、鯊肝醇。其余用藥主要為對(duì)癥支持治療。每周做2次血常規(guī)檢查，觀察外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化。

參麥注射液主要成分為人參皂甙、麥冬黃酮等，具有大補(bǔ)元?dú)狻⒁鏆夤堂摗B(yǎng)陰生津之功效，具有改善骨髓造血功能，防治白細(xì)胞減少及增進(jìn)機(jī)體免疫功能，減輕化療的毒副反應(yīng)，升高白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的作用。其機(jī)制與人參皂甙能刺激骨髓造血干/祖細(xì)胞增殖分化的作用有關(guān)。因此，參麥注射液可配合腫瘤化療，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰、扶正固本、減毒增效的效果。

利血生為促白細(xì)胞增生藥，能增強(qiáng)造血系統(tǒng)的功能，用于防治各種原因引起的白細(xì)胞減少。

鯊肝醇可升高血中白細(xì)胞數(shù)量，對(duì)各種原因引起的白細(xì)胞減少有效。

以上藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可用于防治化療后白細(xì)胞減少。

[處方6]

重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 150μg 皮下注射

每天1次

適應(yīng)證：粒細(xì)胞缺乏癥。

分析：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子可誘導(dǎo)造血干細(xì)胞增殖周期，促進(jìn)粒細(xì)胞增生、分化成熟，由骨髓釋放至外周血液，并能增強(qiáng)粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺菌活性，能加速化療引起白細(xì)胞減少的恢復(fù)，亦可用于預(yù)防強(qiáng)烈化療引起的白細(xì)胞減少和發(fā)熱。根據(jù)病情選用2～10μg/(kg·d)皮下注射，每日1次，待白細(xì)胞回升后酌情減量或停藥。其不良反應(yīng)有發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、皮疹等。

[處方7]

0.9%氯化鈉注射液 100ml

頭孢地嗪 2g 靜脈滴注 每天2次

適應(yīng)證：粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生感染者。

分析：粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生感染者應(yīng)行血、尿、痰及感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以及影像學(xué)檢查，以明確感染類型和部位。在致病菌明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌的廣譜抗生素治療，待病原和藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥。如未能證實(shí)病原體則廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療必須給足療程，并應(yīng)注意防治二重感染。

5.6 骨髓增生異常綜合征(MDS)

MDS是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病。根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：難治性貧血(RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)、慢性粒-單核細(xì)胞性白血病(CMML)。對(duì)于嚴(yán)重貧血和有出血癥狀者可輸注紅細(xì)胞和血小板。粒細(xì)胞減少和缺乏者應(yīng)注意防治感染。長(zhǎng)期輸血者應(yīng)注意除鐵治療。有條件者可考慮異基因造血干細(xì)胞移植，適用于年輕患者，無(wú)骨髓纖維化，化療取得緩解，并有組織抗原相容的供髓者。

[處方1]

達(dá)那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式維甲酸 20mg 每天3次 口服

葉酸 5mg 每天3次 口服

維生素B12100μg 每天1次 肌內(nèi)注射

適應(yīng)證：RA患者。

分析：達(dá)那唑促進(jìn)腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血，從而提高骨髓造血功能。

全反式維甲酸為維生素A的衍生物，對(duì)細(xì)胞生成和分化具有廣泛生理作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡，用藥中可出現(xiàn)頭痛、頭暈、口干、皮膚干燥及肝功能損害等。由于本品可引起動(dòng)物胚胎發(fā)育畸形，故應(yīng)用前需排除妊娠，妊娠婦女禁用。

以上藥物合用，通過(guò)不同機(jī)制糾正貧血，誘導(dǎo)細(xì)胞分化成熟，治療RA。

[處方2]

達(dá)那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式維甲酸 20mg 每天3次 口服

葉酸 5mg 每天3次 口服

維生素B12100μg 每天1次 肌內(nèi)注射

10%葡萄糖注射液 250ml

維生素B6100mg 靜脈滴注 每天1次 4周

適應(yīng)證：RAS患者。

分析：維生素B6，又名吡多辛，在酶促作用下與三磷腺苷結(jié)合生成具有生理活性的吡哆醛和吡哆胺，是某些氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移酶、脫羧酶及消旋酶的輔酶，參與氨基酸、脂肪酸、碳水化合物代謝。

維生素B6促進(jìn)物質(zhì)代謝和維生素B12吸收，達(dá)那唑、全反式維甲酸、維生素B12及葉酸通過(guò)不同機(jī)制糾正貧血，誘導(dǎo)細(xì)胞分化成熟，可協(xié)同治療RAS。