過敏性紫癜72例臨床分析

馬秀萍 張友遜 (山東膠南市第三人民醫(yī)院 266425)

過敏性紫癜(HSP)是一種臨床常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。其發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，抗原-抗體復(fù)合物沉積在血管壁上引起廣泛的毛細(xì)血管炎甚至壞死性小動(dòng)脈炎，造成血管通透性及脆性增高，導(dǎo)致皮下組織黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫。主要表現(xiàn)有：皮膚紫癜、胃腸癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及腎臟損害，多見于5歲以上兒童，也見于成人。我們回顧性分析72例成人過敏性紫癜，以了解其臨床特點(diǎn)，早期確診，正確治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院1998年1月至2008年10月住院的成人HSP患者72例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。男42例,女30例。年齡14～59歲，中位年齡19歲；其中≤20歲39例(54.2%)，21～30歲16例(22.2%)，31～40歲9例(12.5%)，41～50歲6例(8.3%)，≥51歲2例(2.8%)。發(fā)病季節(jié)：冬季發(fā)病42例(58.3%)，秋季17例(23.6%)，春季11例(15.3%)，夏季2例(2.8%)。

1.2 誘因 發(fā)病前1～2周有明顯上呼吸道感染者24例(33.3%);與食物(魚、蝦、蟹、海鮮、雞蛋、蜂蜜)有關(guān)18例(25.0%);與藥物(抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥)有關(guān)11例(15.3%);其他(接觸野草、油漆及脫毛劑等)7例(9.7%);無明顯誘因12例(16.7%)。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 首發(fā)癥狀 以皮膚紫癜為首發(fā)表現(xiàn)64例(88.9%);以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)有6例(8.3%);以關(guān)節(jié)損害為首發(fā)表現(xiàn)有2例(2.8%)。

1.3.2 臨床分型 單純皮膚型7例(9.7%)，腹型20例(27.8%)，關(guān)節(jié)型17例(23.6%)，腎型9例(12.5%)，混合型19例(26.4%)?；旌闲椭邪ǎ焊剐秃喜㈥P(guān)節(jié)型16例(16/19)，腹型合并腎型2例(2/19)，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例(1/19)。

1.3.3 臨床特點(diǎn) 72例均先后出現(xiàn)皮膚紫癜，皮疹常成批出現(xiàn)，由小淤點(diǎn)至大面積淤斑，密集處常融合成片，以雙下肢及臀部多見。7例皮疹持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)≥1個(gè)月；20例伴有上腹及臍周痙攣性疼痛；腎臟損害9例(12.5%)表現(xiàn)為顯微鏡下血尿并蛋白尿或單純蛋白尿(內(nèi)6例于首發(fā)癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)發(fā)病，3例于首發(fā)癥狀后2～4周發(fā)病)。

1.4 誤診情況 誤診為急性胃腸炎3例(4.2%)，急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性腸套疊各1例(各1.4%)。誤診急性闌尾炎者行闌尾切除術(shù)后3天出現(xiàn)程度不等的皮疹。

1.5 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞(8.4～10.1)×109/L者56例(77.8%)，(10.2～20.3)×109/L者13例(18.1%)，(20.4～25.2)× 109/L者 3例(4.2%);血紅蛋白110～165g/L者70例(97.2%)，90～109g/L 2例(2.8%);血小板(100～346)×109/L，平均198×109/L;尿常規(guī)：尿蛋白(+～++)9例(12.5%)，尿蛋白(+++)3例(4.2%)，紅細(xì)胞(+～++)7例(9.7%)。腎功能：血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)輕度升高者3例(4.2%)。大便隱血試驗(yàn)陽性1例(1.4%)。腹部X線檢查：液氣平面1例(1.4%)，腸腔積氣3例(4.2%)。腹部B超：腸套疊1例(1.4%)。住院2～5天7例患者行胃鏡檢查，鏡下見胃腸道黏膜呈不同程度的充血、水腫、出血點(diǎn)、糜爛5例（5/7）、多發(fā)潰瘍2例(2/7)。

1.6 治療方法 避免接觸任何可能引起變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)，停用可能引起變態(tài)反應(yīng)的器物或藥物，輔以抗過敏、血管保護(hù)、防治感染等治療。

1.6.1 一般治療 ①抗組胺類藥物：氯苯那敏(撲爾敏)8mg，口服，3次/d；也可選用阿司咪唑（息斯敏）3mg，口服，3次/d；或用西咪替丁0.4～0.6g，靜脈滴注,1次/d。②應(yīng)用降低毛細(xì)血管脆性及改善通透性的藥物：維生素C 5g、10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1次/d。以上療程為7～10d。

1.6.2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 72例均使用糖皮質(zhì)激素治療，其中7例單純皮膚型應(yīng)用潑尼松20～30mg/d，頓服，病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后減量，療程10～15d;55例應(yīng)用地塞米松10～15mg/d或甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/d，靜脈沖擊治療5～7d后改口服潑尼松20～30mg/d或甲潑尼龍片(美卓樂)20～28mg/d，頓服，據(jù)病情逐漸減量，療程15～28d。

1.6.3 免疫抑制藥 合并腎臟損害中2例患者單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效欠佳，應(yīng)用環(huán)磷酰胺5mg/(kg·d)，口服，連服4個(gè)月，好轉(zhuǎn)出院。

1.6.4 對(duì)癥治療 腹痛嚴(yán)重者給予阿托品或山莨菪堿口服或皮下注射；關(guān)節(jié)痛在排除解熱鎮(zhèn)痛藥過敏的情況下可給予解熱鎮(zhèn)痛藥；嘔吐嚴(yán)重者給予止吐藥；有胃腸道損害者給予奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)100ml靜脈滴注，1次/d，抑酸保護(hù)胃腸。

1.7 結(jié)果 痊愈出院65例(90.3%)，好轉(zhuǎn)出院4例(5.6%)，3例(4.2%)混合型HSP(腹型合并腎型2例，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，隨訪均好轉(zhuǎn)出院。72例病程最長(zhǎng)3個(gè)月，最短14d，平均病程25d。

復(fù)發(fā)情況:72例出院后復(fù)發(fā)11例(15.3%)，均于初次發(fā)病1年內(nèi)復(fù)發(fā)。8例患者復(fù)發(fā)1次，余3例復(fù)發(fā)2～3次。

2 討論

HSP是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管無菌性炎癥為病理基礎(chǔ)，好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，成人也可發(fā)生。

本組病例的男性多于女性（男∶女=1.7∶1）,急性上呼吸道感染是常見誘因(本組占33.3%)。典型的皮膚型HSP一般容易診斷，但腹型過敏性紫癜常以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便血等胃腸道癥狀為首發(fā)，皮疹出現(xiàn)相對(duì)較晚，早期容易誤診為急性胃腸炎、消化性潰瘍等。本組20例腹型病例中，誤診為急性胃腸炎3例，急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性腸套疊各1例。

過敏性紫癜腎炎是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型尿主要是由于腎小球毛細(xì)血管袢炎癥反應(yīng)所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭。本組病例過敏性紫癜腎炎發(fā)生率12.7%，其中腎型9例，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn);腹型合并腎型2例，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例，尿蛋白均(+++)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥治療好轉(zhuǎn)。有報(bào)道指出，當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)腎損害較重，少數(shù)病變會(huì)累及整個(gè)腎而發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征,甚至發(fā)生尿毒癥[2]，臨床應(yīng)加以重視。

筆者認(rèn)為，成人HSP由于臨床表現(xiàn)多樣化，且實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查缺乏特異性，造成早期診斷困難。作為臨床醫(yī)生首先應(yīng)熟悉本病的臨床特點(diǎn)；其次，必須明確胃腸道疾病和某些全身性疾病均可出現(xiàn)胃腸道癥狀。因此，以腹痛及胃腸道癥狀首發(fā)，常規(guī)解痙方法不能緩解者，應(yīng)考慮腹型過敏性紫癜的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查如胃腸鏡以協(xié)助早期診斷，指導(dǎo)正確治療。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1991.

[2] 何明利.過敏性紫癜腎炎診治[J].臨床內(nèi)科雜志,2005,18（5）:32-33.