微型鋼板與克氏針內固定治療橈骨小頭骨折的療效比較

王昌吉 余高瞻 王水泉 (浙江淳安縣第二人民醫院 311719)

目前，對于非粉碎型(MasonⅡ、Ⅲ型)橈骨小頭骨折的治療方法存在爭議。近年來，我院采用微型鋼板與克氏針內固定治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折43例，并對兩種內固定手術方法進行療效比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 1989年1月至2008年2月我院共收治MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折43例，均為閉合性骨折。受傷原因：運動性損傷14例(32.6%)，車禍傷19例(44.2%)，摔傷10例(23.3%)。按內固定方法的不同分為微型鋼板內固定組24例(觀察組)和克氏針內固定組19例(對照組)。觀察組：男14例，女10例；年齡14～61歲，平均26歲；按Mason分型:Ⅱ型18例(75.0%)，Ⅲ型6例(25.0%);合并尺骨鷹嘴骨折3例(12.5%)，肘關節脫位、掌骨骨折各1例(各4.2%)。對照組：男11例，女8例；年齡16～63歲，平均27歲；MasonⅡ型15例(15/19)，Ⅲ型4例(4/19);合并肱骨小頭骨折1例(1/19)，肘關節內外側副韌帶損傷3例(3/19)。兩組在年齡、性別、骨折類型等方面大體相似。

1.2 治療方法

1.2.1 微型鋼板內固定 在臂叢麻醉下，取肘后外側入路，從肘肌和尺側腕伸肌間隙進入，保持與尺側腕伸肌腱膜的纖維方向一致，將尺側腕伸肌向前牽開，充分顯露外側副韌帶復合體。為充分暴露橈骨頭骨折部位或為內固定所需，必要時可部分切斷外側副韌帶復合體，但切開時應稍偏向橈骨頭中線的內側，完成復位內固定后進行仔細修復。對沒有軟組織附著的小游離骨塊，在不影響關節面和干骺端穩定性的前提下，可考慮去除；對保留軟組織附著的小骨塊，應小心保護其血液供應。橈骨頭關節面應獲得解剖復位，且用復位巾鉗把持控制，對皮質骨也應做到解剖復位。關節面和皮質骨骨折不能同時獲得解剖復位時，應首先保證使關節面獲得解剖復位，然后用細克氏針或復位巾鉗把持，最終用微型鋼板完成固定。固定螺釘的尾部及鋼板應置于橈骨頭的前外1/3安全區，以免旋轉前臂時，撞擊尺骨關節面致關節疼痛及旋轉受限。注意固定所用的螺絲釘不應太長，內固定物均應位于安全區內。

1.2.2 克氏針內固定 術中切口選擇和顯露與微型鋼板內固定相同，注意勿損傷尺外側副韌帶及骨間背側神經，在直視下給予復位。橈骨頭關節面獲得解剖復位后，用復位巾鉗把持控制，根據骨折情況選用1.5～2.0mm的克氏針交叉固定。針尾折彎盡量剪短，旋轉后埋入皮下，待骨折臨床愈合后拔出。處理完畢后，屈肘90°中立位石膏夾板外固定3～4周。

2 結果

所有病例均獲隨訪1～4.5年，平均2.6年。根據Broberg和Morrey肘部評分標準進行效果判定。觀察組：優14例(58.3%)，良8例(33.3%)，可1例(4.2%)，差1例(4.2%)，優良率91.7%；其中橈骨頭輕度成角畸形1例和愈合差1例均行橈骨小頭切除術。對照組：優7例(36.8%)，良 7例(36.8%)，可 2例(10.5%)，差 3例(15.8%)，優良率73.7%；其中畸形愈合2例和未愈合3例均行橈骨小頭切除術。觀察組優良率高于對照組，但差異無統計學意義(χ2＝1.96，P＞0.05)。總體上，觀察組療效好于對照組。

3 討論

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，占全身骨折的0.8%，約1/3患者合并關節其他部位損傷，多為間接暴力所致，常見于摔倒時肘部伸直外翻，前臂旋前手掌著地，暴力經傳導至橈骨近端，使橈骨小頭與肱骨小頭撞擊導致骨折。

橈骨小頭的生理作用包括兩部分，即傳導應力和維持肘關節外側的穩定性。自十九世紀末開始就有人采用橈骨小頭切除術治療橈骨小頭骨折，但橈骨小頭切除術的遠期療效仍不十分肯定。橈骨小頭切除治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折的近期效果可以接受，但并發癥多，如肘、腕關節、前臂疼痛，肘關節外翻畸形、創傷性肘關節炎及肌力減弱等。隨著解剖學和生物力學研究的深入，人們對橈骨小頭穩定肘關節作用愈加重視，認識到橈骨小頭不僅在內側副韌帶損傷時是肘關節抵抗外側應力的重要結構，而且在骨間膜破裂時可防止橈骨近端移位[1]。加上骨折內固定技術的改進，臨床上更多考慮盡可能地保持肘關節完整，從解剖上恢復橈骨頭、頸的完整性，從而解決了橈骨頭切除后肘關節在力學上的失衡，結合早期主動功能鍛煉，取得較好療效。

橈骨小頭骨折切開復位內固定由Carstam1950年首先提出，隨技術的進步及內固定器材的多樣化，此治療方法越來越廣泛用于臨床。橈骨小頭骨折是關節內骨折，如有移位，應切開復位內固定，恢復解剖位置，早期活動，以恢復肘關節伸屈和前臂旋轉功能[2]。所以對MasonⅡ型骨折不能應用非手術治療的和MasonⅢ型骨折，特別是橈骨小頭骨折伴復合損傷，應首選切開復位內固定治療[3]。

克氏針內固定具有手術切口小、骨膜剝離少、技術操作簡單、對骨折部位血運破壞小、費用低等優點；但存在以下缺點：①針尾不適、骨感染、克氏針滑移、針易松動退出造成周邊組織損傷等；②選用克氏針太細則會導致針體折彎、旋轉，固定不確切；③術后需外固定3～4周，不能早期功能鍛煉，不宜做屈肘活動，易導致肘關節功能障礙及鄰近關節的活動受限；④無加壓作用，骨折塊間間隙過大，易造成骨不連及骨延遲愈合可能；⑤針尾頂于皮下，引起疼痛，刺激皮膚，影響患肘的功能鍛煉，針尾感染時尤為明顯。

與克氏針內固定比較，微型鋼板有以下優點：①能使骨折塊之間產生一定的加壓作用，促進骨折愈合；②手術創傷小，釘板小，埋入關節面下不妨礙肱橈、尺橈關節的活動；③固定效果穩定可靠，利于骨折愈合及恢復關節面的完整；④術后不使用外固定，利于肘關節的早期功能鍛煉，避免并發癥的發生；⑤還可避免克氏針固定常見的針尾感染、易退出、易引起針尾皮膚疼痛等缺點[4]。

總之，橈骨小頭骨折的內固定治療能夠改善肘關節的功能。本文結果顯示，兩組優良率差異雖無統計學意義，但切開復位微型鋼板內固定組較克氏針內固定組具有許多明顯的優點。由于本次病例數較少，具體療效還有待于進一步觀察。

[1]Shepard MF，Markolf KL，Dunbar AM. Effects of radial head excision and distal radial shortening on load sharing in cadaver forearms[J]. J Bone Joint Surg Am，2001，83（1）：92-100.

[2] 曾炳芳.橈骨小頭骨折的手術治療[J]. 中華創傷骨科雜志，2006，8（2）：114-115.

[3] 阿德力，岳勇，王強，等. Mason II、III型橈骨小頭骨折切除與內固定治療的系統評價[J]. 實用骨科雜志，2008，14（8）：459.

[4]溫立新，宋吉巖，柯新，等.橈骨小頭骨折的治療策略（附42例分析）[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（7）:601.