梗阻性大腸癌結腸造口術后早期造口相關性并發癥及護理要點

姚惠娟 (杭州市余杭區第三人民醫院 311115)

隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，我國大腸癌的患病率逐年上升，以腸梗阻為首發臨床表現的梗阻性大腸癌是急診外科的常見急腹癥，此類患者常常需要行結腸造口術，而造口術后對早期并發癥的及時發現與護理是手術成功的重要因素。我院普外科從1994年9月至2009年6月共收治行結腸造口術的梗阻性大腸癌患者105例，現結合該組病例的臨床資料，對結腸造口術后早期并發癥及護理要點報道如下：

1 臨床資料

本組病例男性42例，女性63例，年齡45～88歲，平均67歲。直腸癌59例，乙狀結腸癌46例；原發灶切除術Hartmann術94例，原發灶無法切除行近端乙狀結腸袢式造口術11例。本組患者結腸造口均Ⅰ期開放，全層腸壁與皮膚間斷縫合，乙狀結腸袢式造口者腸管下方用自制支撐棒(根據腸管寬度取一段一次性輸液器管，內撐一消毒棉簽竹棒)支撐并與腹壁皮膚縫合固定。術后結腸造口均粘接康樂寶公司LC2000增強型開口式造口袋，術后除嚴密監測生命體征及其他常規護理外，觀察結腸造口腸黏膜的血液循環，造口有無分泌物、出血和壞死。

術后，84例(80.0%)無與造口直接相關的早期并發癥發生。21例(20.0%)見并發癥，術后早期出現結腸造口壞死2例，其中1例經清創引流換藥后痊愈，1例及時手術重行結腸造口術，術后恢復；造口出血5例，其中1例重新結扎結腸系膜側松脫的線結清除積血后痊愈；造口感染4例；造口水腫6例；造口內陷2例；皮膚黏膜分離2例。經相應處理后均痊愈，未出現與造口早期并發癥相關性死亡病例。

2 并發癥及護理

結腸造口術后并發癥按與造口的關系分為兩大類：一類是與造口直接相關的并發癥，包括腸造口出血、壞死、感染、水腫、狹窄、回縮或內陷、膨出或脫垂、造口旁疝、造口內疝或腸梗阻等；另一類是與造口間接相關的并發癥，包括糞性皮炎、過敏性皮炎、腸造口損傷等。繼發急性腸梗阻的左半結腸癌、直腸癌患者，造口術后出現與造口直接相關早期并發癥的幾率比擇期手術相應的增加。

2.1 腸造口壞死 結腸造口缺血壞死是最為危險的并發癥，常發生于術后24～48h[1]。主要原因：術中損傷結腸邊緣動脈，提出的造口腸管張力過大，或其腸管及系膜扭曲，或縫合固定造口腸管時誤扎了系膜血管，或腹壁切口過小壓迫了系膜血管等。上述術者操作因素致使腸造口部供血不足，造成腸壞死；腸梗阻過久引起腸管水腫亦可導致腸壁壞死[1-2]，也是促進腸造口缺血壞死不可忽視的促進因素。正常的造口黏膜顏色淡紅有光澤，猶如口腔黏膜，富有彈性，輕輕摩擦不易損傷出血，用力摩擦可見鮮紅出血點[3]。護理措施：術后加強監護生命體征，保證患者全身良好的氧合狀態，積極改善微循環；同時密切觀察造口血供，避免因腹帶等外物的壓迫而加重造口出血；及時清除造口袋內的氣體和糞便，以解除造口袋對造口的壓迫及可能的污染。造口壞死主要表現為黏膜暗黑紅色到黑色，造口失去應有的光澤，可能壞死或脫落，產生強烈異味，造口回縮或狹窄[4]。對于造口缺血不嚴重、局部邊緣黏膜2/3以內呈紫黑色的輕中度缺血壞死，在解除壓迫因素后予以局部清創，清除已確認的壞死組織，用生理鹽水清洗，必要時局部放置皮片引流，多功能治療儀局部照射，照射后局部用康復新液持續濕敷以促進創口的延期愈合；同時全身抗感染治療，并經靜脈輸入低分子左旋糖酐3～5天以改善腸壁微循環。本組1例術后第2天出現造口腸管系膜側約1/3黏膜壞死，深度約1.0cm，究其原因考慮為術者在行腸管全層與皮膚間斷縫合做造口時進針過深將腸壁系膜側邊緣滋養動脈縫扎所致，經上述處理后治愈。對于造口區黏膜全部呈黑色，伴較多惡臭分泌物，摩擦黏膜無出血已失活的重度造口壞死者，需急診手術切除壞死腸段，重做腸造口。此情況本組中發生1例，為單口造口，后重做造口并將造口位置向左上腹移位，原因考慮為與腸系膜下動脈根部結扎致遠端造口區腸管血運障礙有關。

2.2 腸造口出血 早期常發生在術后72小時內，原因多為腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，腸系膜小動脈未結扎或結扎線脫落[3]，后期與腸造口感染水腫及摩擦因素有關。護理措施：少量出血用棉球或紗布稍加壓迫即可；若出血較頻繁，可用1∶1000腎上腺素紗布壓迫，較大出血時應拆開腸壁與皮膚縫線數針，結扎出血點，徹底止血后重新縫合；黏膜破損出血，可用紗布壓迫止血后凡士林紗布覆蓋保護。平時更換造口袋及處理糞便時應避免用硬紙等，以免損傷造口區黏膜，引起出血。本組中1例因腸系膜結扎線松脫致局部血腫形成，經重新結扎清除積血后痊愈；另有4例局部黏膜破損滲血，與腸腔梗阻、腸壁水腫有關，經棉球壓迫止血凡士林紗布覆蓋后即愈。

2.3 腸造口感染 這是最常見的并發癥之一，原因往往是皮膚切口感染，開始表現為潮紅、腫痛，繼而形成膿腫，部分自行穿破流膿，愈合后形成瘢痕，導致造口狹窄；也有由膿腫變成瘺管，長期不愈的病例報道[3]。護理措施：術后及時清潔造口及更換肛袋，尤其是結腸梗阻患者術后早期會有大量稀便；造口周圍用碘附紗條圍繞，可有效防止造口感染[5];局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏預防糞性皮炎，可預防感染。對于袢式雙口造口患者的預防尤為重要，因袢式腸管造口放有一支撐條，易滋生細菌。若出現造口周圍皮膚紅腫等早期感染表現，可予以局部拆除1～2針縫線以引流，同時加強抗感染治療；膿腫形成者盡早切開排膿；已形成瘺管則做瘺管切除或重做腸造口。本組4例術后第3天出現造口周圍皮膚局部紅腫，均為袢式雙口造口患者，予以拆除2針皮膚黏膜縫線及引流等處理后愈合，未發生造口狹窄。

2.4 造口水腫 結腸造口初期可有不同程度的青紫和水腫，是局部回流障礙所致，一般數天后水腫即消退。對于結腸梗阻患者，因腸管本身已存在擴張水腫，其消退過程相對緩慢。造口水腫是指長時間不緩解者，與創緣周圍組織包裹過緊、感染、結腸造口狹窄致靜脈回流受阻有關[6]，這種情況在結腸袢式造口術后尤應注意。如遇造口黏膜水腫加重，呈灰白色，則應檢查造口血運是否充足。護理措施：分析原因，密切觀察，盡可能解除外物對造口的壓迫，可用10%高滲鹽水濕敷，效果較好；必要時加用生物頻譜儀外照射；若由皮膚切口過小過緊造成，則積極切開部分皮膚以解除壓迫。本組1例乙狀結腸袢式造口術后第2天因腹部皮膚切口相對過小致卡壓水腫明顯，予以腹部皮膚局麻下切開2cm并適當擴張后次日腸管水腫明顯消退；另有5例造口腸管水腫經10%高滲鹽水濕敷2～3天后消退。

2.5 腸造口回縮 腸造口回縮是指腸管黏膜平面低于皮膚，可導致急性腹膜炎，局部或全身感染，后期可因周圍組織皮膚或肉芽組織增生，導致造瘺口狹窄、梗阻。回縮的原因可能與術中造口腸段游離不夠、未充分固定、提出的腹壁張力太大及腹壁太厚有關。另外，術后嚴重腹脹、過早強行擴張、袢式造口支撐棒拔出過早等，都可致造口腸段回縮。護理措施：術后嚴密觀察造口情況，觀察外置腸管血運及外置腸管與腹壁附著是否牢靠等情況；支撐棒應在腸管與腹壁之間黏附并穩妥固定，防止脫落，術后2周左右方可拔除，以免造口腸道回縮。對造口邊緣黏膜尚可見的輕度回縮，可予以換藥或輕柔手指擴張；而對重度回?縮，已不能見到造口邊緣，或造口周圍已出現壓痛、反跳痛、腹肌緊張等局部腹膜刺激癥狀者，需再手術重建造口[2]。本組未發生造口回縮重做造口病例，有2例出現造口內陷，給予積極換藥、創面康復新紗條濕敷后痊愈。2.6 皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離多發生在術后1～3周，是由于腸造口開口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養不良、糖尿病或長期使用類固醇藥物導致腸造口黏膜縫線處愈合不良，使皮膚和腸造口黏膜分離形成開放性傷口[7]。除加強全身支持治療外，還要注意造口黏膜分離處的護理，保持造口周圍清潔，避免糞便污染，局部敷用碘附紗條或涂搽防漏膏保護。本組2例因腹部皮膚切口過大使皮膚黏膜縫線撕脫分離，經腹部皮膚間斷縫合以縮小皮膚切口并局部敷用碘仿紗條換藥后痊愈。

[1]黃金明，王立義，郭建功，等.Miles術中乙狀結腸造口并發癥的防治探析[J].中原醫刊，2004，31（4）：17.

[2]汪建平.大腸癌并急性結腸梗阻的處理［J］.中國實用外科雜志，2000，20（8）：460.

[3]萬德森.腸造口的并發癥及其處理［J］.實用腫瘤雜志，1998，13（4）：195.

[4]鄭愛榮.結腸造口患者常見并發癥的護理［J］.浙江中西醫結合雜志，2001，11（12）：789.

[5]萬德森，陳功，鄭美春，等.永久性乙狀結腸造口的手術方法及并發癥的防治[J].中華胃腸外科雜志，2003，6（3）：154.

[6]Lasser P, Dube P, Guillot JM, et al.Pseudocontinent perineal colosto my following abdominoperineal resection:technique and finding in 49 patients[J].Eur J Surg Oncol，2001，27（1）：4953.

[7]陳錦.腸造口病人恢復期并發癥的處理［J］.實用護理雜志，2002，18（10）：24.