高血壓腦出血的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療進展

周 偉

高血壓腦出血(hypertensive intercerebral hemorrhage,HICH)為神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病,有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點,嚴重影響著患者的生存質(zhì)量,給社會和家庭帶來了嚴重的負擔(dān),已成為社會關(guān)注的話題。高血壓腦出血屬中醫(yī)中風(fēng)范疇,其病位在腦,病因病機較為復(fù)雜,但歸納起來不外風(fēng)、火、痰、瘀、氣五個方面。年老體衰,肝腎陰虧,陰不制陽,肝陽化風(fēng),迫血上行,發(fā)為本病;或恣酒飲食,損傷脾胃,脾失健運,聚濕生痰,痰濁上蒙,亦致中風(fēng);腦出血的病因,不論風(fēng)火為患,或痰濁內(nèi)閉,或肝陽暴漲,但總不離氣血逆亂,血苑腦腑這一端,而離經(jīng)之血即為瘀,故腦出血存在血瘀證。近年來,在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的研究上都分別取得了較大的進展,現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 單味中藥的治療 唐宇平等[1]研究發(fā)現(xiàn)大黃可明顯減輕急性腦出血大鼠腦組織中神經(jīng)星形膠質(zhì)細胞足突水腫,同時抑制血腦屏障緊密連接開放,減少血腦屏障損傷;顯著降低水通道蛋白-4(AQP-4)mRNA和蛋白的表達。提示在腦出血后應(yīng)用大黃注射液可通過干預(yù)AQP-4的表達減輕腦水腫和保護血腦屏障。陳秀等[2]發(fā)現(xiàn)姜黃素可降低腦出血后血腫周邊炎性細胞因子水平,對大鼠腦出血后腦損傷可能具有保護作用。張尉華等[3]研究發(fā)現(xiàn),HICH后局部應(yīng)用水蛭素不僅可以減輕腦出血后的組織水腫,并且抑制神經(jīng)細胞凋亡,從而減輕腦出血后的神經(jīng)組織損傷,對血腫周圍的神經(jīng)組織具有保護作用。現(xiàn)代藥理研究[4]認為川芎嗪對高血壓腦出血發(fā)生機制中多個病理環(huán)節(jié)有不同程度的干預(yù),早期應(yīng)用川芎嗪有以下優(yōu)點:①可改善局部循環(huán),促使側(cè)支循環(huán)建立,解除腦血管痙攣,適當降低血壓,促進血腫吸收,減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。②早期活血化瘀治療能減少細胞壞死,尤其是半暗帶區(qū)細胞的壞死和凋亡。③川芎嗪有類似Ca2+拮抗劑作用及提高超氧化物歧化酶(SOD)活性、清除自由基作用,可降低腦組織氧自由基化代謝產(chǎn)物過氧化脂質(zhì)(LPO)的含量,從而起到腦保護作用。④川芎嗪可調(diào)節(jié)血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素(PGI2)的動態(tài)平衡,抑制內(nèi)皮素(ET)的異常釋放,保護血管內(nèi)皮、細胞和血小板功能的完整性,既可迅速清除腦內(nèi)血腫,使腦神經(jīng)功能恢復(fù),又可防止再出血。川芎嗪可同時改善心肺、肝、腎、胃腸等重要器官的循環(huán),提高組織耐缺氧能力,對腦出血急性期及其他重要器官有較好的保護作用,有效預(yù)防并發(fā)癥,有利于腦出血后機體的整體康復(fù)。周天梅等[5]應(yīng)用川芎嗪注射液對大鼠腦出血模型施以干預(yù),發(fā)現(xiàn)過早應(yīng)用川芎嗪注射液有繼發(fā)出血、加重大鼠神經(jīng)功能障礙程度、擴大血腫的可能;而在一定時間窗應(yīng)用能減輕大鼠神經(jīng)功能障礙程度,促進血腫吸收,尤以12 h治療組降低最明顯,說明川芎嗪注射液在適當時間窗應(yīng)用具有活血化瘀,減輕腦水腫,保護損傷神經(jīng)細胞的效果,其作用機制可能與降低AQP-4和膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)的表達有關(guān)。劉慶新等[6]發(fā)現(xiàn)丹參能夠促進血腫吸收,改善內(nèi)皮細胞功能,改善微循環(huán),加快腦組織損傷修復(fù)及改善神經(jīng)機能。張?zhí)煜糩7]將燈盞花素粉針應(yīng)用于HICH病人,擴張腦血管,改善微循環(huán),增加腦血流量,改善血管通透性,從而改善血腫周圍缺血狀態(tài),加快血流速度,促進側(cè)支循環(huán)開放,利于溶解的血液成分被吞噬細胞吞噬,加快血腫的吸收,從而使HICH的治愈率與總有效率均有明顯提高,且未發(fā)現(xiàn)血腫增大和再出血等不良反應(yīng)。鄭子亭等[8]研究顯示燈盞花可能通過緩解血管痙攣及改善缺血區(qū)微循環(huán),促進血腫溶解吸收,對神經(jīng)功能缺損的改善,促進血腫吸收和減輕腦水腫方面均有較好療效。

1.2 復(fù)方治療 瘀血貫穿于高血壓腦出血的始終,瘀血是該病的基本病機。張紅心[9]以活血化瘀中藥水蛭、桃仁、紅花、川芎為主組方,認為這些藥物均為血分之藥,逐瘀行血力強,尤其水蛭能破瘀血而不傷新血,入血分而不傷氣分,破血而不傷陰;腦出血患者往往痰火熾盛,壅滯中焦,腑氣不通,大便干結(jié),故用大黃、芒硝瀉火通便,蕩滌實熱,天竺黃、郁金、石菖蒲化痰開竅。諸藥同用,使邪熱下泄,痰火之勢衰減,氣機得以通暢,氣行則血活,血活則瘀去,對活血化瘀作用的發(fā)揮起間接輔助作用。馬巖梅等[10]自擬熄風(fēng)瀉火通瘀方,針對該病的肝陽上亢,化火生風(fēng),挾痰挾瘀,選用黃芩、大黃、水蛭等,共奏熄風(fēng)瀉火通瘀之功,使風(fēng)平、火瀉、熱清、瘀消、經(jīng)脈通暢,氣血運行得以恢復(fù),加快了血腫的吸收,解除了血腫對周圍腦組織的壓迫,從而加速了神經(jīng)功能的恢復(fù)。唐增元[11]以活血化瘀為主,用桃紅四物湯為基礎(chǔ)方加減,痰熱腑實加大黃,痰濁蒙竅加半夏、石菖蒲、鮮竹瀝,諸藥合用,活血化瘀,通絡(luò)開竅,提高臨床療效,使患者恢復(fù)較快而完全。

崔俊波等[12]認為血腫消口服液中能改善微循環(huán),提高腦組織耐缺氧能力,可增加腦血流量,通過對凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集有強烈抑制,對已聚集的血小板的解聚顯著減輕腦組織缺血性損害和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,增加腦血流量。楊鶴鵬等[13]研究表明補陽還五湯能夠明顯增強腦出血大鼠腦組織Tie-2受體的表達,提前其表達高峰時間,延緩其下降,使其在較高水平維持表達,并推測益氣活血中藥正是通過增強Ang/Tie-2系統(tǒng)的生物效應(yīng),促進損傷區(qū)微血管新生、成熟和微循環(huán)改善,抑制炎癥反應(yīng),抑制神經(jīng)元凋亡、保護神經(jīng)等而發(fā)揮治療作用。也有研究顯示[14]補陽還五湯能維持神經(jīng)細胞內(nèi)線粒體Ca2+的相對恒定狀態(tài),提高SOD的活性,從而達到保護神經(jīng)元的作用。

王志新等[15]研究認為,HICH急性期(發(fā)病2周)以通竅活血湯加味治療,麝香芳香開竅,竅開則氣機暢通;桃仁、紅花、赤芍、川芎行血祛瘀,瘀散則血行;生姜、老蔥溫經(jīng)通陽開竅;加用天麻、鉤藤以潛陽息風(fēng);2周后選用補陽還五湯加減,重用生黃芪大補元氣,歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,地龍通行經(jīng)絡(luò),諸藥合用,使氣旺血行,瘀祛絡(luò)通,諸癥漸愈。

1.3 針灸治療 針灸這一中醫(yī)獨特療法,在治療高血壓腦出血方面有著特有的療效。姜桂美[16]研究發(fā)現(xiàn)針刺可在一定程度上抑制炎性因子白介素(IL)-16與IL-6的表達,從而降低炎性因子對腦組織造成的繼發(fā)性損害,提高抗炎因子對腦的保護作用。周爽等[17]認為電針可有效抑制高血壓性腦出血大鼠腦組織核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κ B)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的表達水平,進而減輕高血壓性腦出血后腦免疫炎性損傷,這可能是電針治療高血壓性腦出血的重要分子機制之一。曾慶利等[18]研究發(fā)現(xiàn)頭穴透刺可通過降低內(nèi)皮素(ET)含量和升高降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量來調(diào)節(jié)血漿ET、CGRP異常水平來達到治療目的,其作用機制可能是頭穴透刺的刺激加中藥清開靈的醒腦開竅作用,調(diào)節(jié)血漿活性肽內(nèi)皮素和降鈣素的水平,改善腦血流,減輕腦水腫,增加供血供氧,從而減輕血腫對周圍腦組織的損害,改善神經(jīng)功能?，F(xiàn)代實驗研究表明:醒腦開竅針法的作用環(huán)節(jié)[19]為促進血及腦組織一氧化氮(NO)合成,提高NO含量,改善微血管自律運動,改善循環(huán),提高SOD活性,降低LPO含量,從而減輕腦組織氧化損傷,減少鈣離子細胞內(nèi)流,改善腦組織鈣離子的超負荷,良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的異常代謝,減輕腦細胞的壞死和凋亡。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中藥、針灸與西醫(yī)結(jié)合治療

2.1.1 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中藥 馬瑞蓮等[20]在常規(guī)腦出血的治療方法(脫水、降顱壓、防止并發(fā)癥等對癥治療)的基礎(chǔ)上加用益氣活血湯,發(fā)現(xiàn)治療組與對照組比較,血腫和水腫體積明顯縮小,神經(jīng)功能明顯改善,中藥治療后C反應(yīng)蛋白、IL-6及纖維蛋白原明顯降低,發(fā)現(xiàn)早期使用益氣活血湯對縮小高血壓腦出血患者的血腫及血腫周圍水腫體積,促進神經(jīng)功能恢復(fù)有積極的作用。朱文宗等[21]認為高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)合用活血通腑法方藥可以降低病死率,降低病殘程度.提高生存患者的生活質(zhì)量,并能降低血漿ET水平,活血通腑法改善病情可能是通過降低患者血漿ET起作用。

2.1.2 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合針灸 王根民[22]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上以甦醒穴為主穴潛陽平衡針法對高血壓腦出血早期意識障礙患者的干預(yù),結(jié)果顯示潛陽針組清醒率和清醒時間及神經(jīng)功能缺損改善均有顯著療效。

2.1.3 手術(shù)結(jié)合中藥、針灸、耳穴貼壓治療 蘇愛纓等[23]的研究結(jié)果顯示,早期采用小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)后鼻飼中藥、針灸及耳穴貼壓,后期進行康復(fù)鍛煉,能最大限度恢復(fù)肢體功能,且費用低,臨床效果良好。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合分期治療

2.2.1 早期中西醫(yī)結(jié)合治療 李潔霞等[24]認為早期使用丹參注射液治療中小量高血壓腦出血具有良好的近期及遠期效果,能促進顱內(nèi)血腫吸收、減少神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活活動能力,并且于24 h～48 h使用較1周使用者能夠獲得更大益處;早期使用丹參注射液治療急性高血壓性中小量腦出血具有有效性和安全性。宮兆艷[25]認為早期運用活血化瘀法(血塞通注射液)治療急性期高血壓性腦出血具有良好的作用,減輕神經(jīng)功能缺損,提高療效,降低致殘率,縮短療程。李建強等[26]認為HICH中大量腦出血術(shù)后行針灸治療對智能、日常生活能力的改善有明顯提高,并能有利于控制繼發(fā)性癲癇的發(fā)作。

2.2.2 恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合治療 劉強等[27]認為,高血壓性腦出血恢復(fù)期運用活血化瘀法治療可有效預(yù)防出血后再梗死,可減輕神經(jīng)功能缺損,提高療效,降低致殘率,縮短療程。駱書偉等[28]認為HICH發(fā)病后2周在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用銀杏達莫注射液能顯著提高基本治愈率。孫遠征等[29]認為針刺與腦超聲治療儀配合治療腦出血恢復(fù)期可以明顯地促進患者的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù),降低致殘率,提高患者生活質(zhì)量,而優(yōu)于單純針刺治療。

3 結(jié) 語

HICH的發(fā)生發(fā)展機制復(fù)雜,從多途徑對HICH進行干預(yù)是目前防治HICH的主要措施。單味中藥其有效成分具有選擇性高、針對性強的特點,在HICH治療中有很好的應(yīng)用前景。但還處于動物實驗階段,臨床研究驗較少;目前的 HICH模型主要從發(fā)病的側(cè)面來完成的,與臨床實際情況有差距,治療效果不好評價;分離提純的中藥有效成分,因方法各異,有效成分含量不同,實驗結(jié)果難以比較。復(fù)方治療可以通過合理配伍,辨證論治,調(diào)其偏性,制其毒性,發(fā)揮理想的治療作用。但在臨床研究中,第一診斷與療效標準欠統(tǒng)一,多數(shù)研究缺乏多中心、大樣本,第二復(fù)方為數(shù)較多、成分復(fù)雜,作用機理不明確,難以廣泛推廣應(yīng)用。針灸治療HICH具有安全、經(jīng)濟、副作用少和療效明顯等優(yōu)點,雖然研究從不同側(cè)面揭示了針灸對HICH的作用機制,但研究仍處于比較單一的局面,發(fā)展還不平衡,仍需進行深入、系統(tǒng)的研究。中西醫(yī)結(jié)合治療針對腦出血病理機制特點,積極治療危險因素,正確使用藥物,恰當使用儀器。既繼承了傳統(tǒng)中藥、方劑與針灸等方面的精髓,也發(fā)揮了現(xiàn)代西藥的支持,二者結(jié)合,取長補短,為HICH的治療帶來更美好的前景。

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