規范化管理對預防腦卒中復發的臨床觀察

林巧梅,李向榮,向 莉,譚 磊,陳紅艷,付 磊

我院對143例腦卒中患者進行了3年的規范化管理,根據患者具體病情采取有針對性的綜合性干預措施,并與同期隨訪的143例腦卒中患者進行對照研究,結果顯示,規范化管理對預防腦卒中復發有顯著的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年1月—2006年1月有腦卒中史,且病程在1個月至1年的出院患者 286例,均無嚴重心、肝、腎功能不全和其他威脅生命的疾病。隨機分為規范組和對照組,每組各143例。

1.2 方法

1.2.1 隨訪 兩組患者均每1個月隨訪1次,隨訪時進行有針對性的體格檢查,如測血壓、心率等,詢問病情,收集各種理化檢驗資料及嚴重事件相應證據材料。均隨訪3年。每一患者血壓、血糖、血脂均取研究期間所測平均值。

1.2.2 規范化管理措施 規范組每次隨訪,根據患者具體情況,實施相應的綜合性干預措施:①制作并發放有關心腦血管病預防知識小冊子,并針對患者相應情況向患者及其家人講解相關知識,進行生活、飲食方面的指導(包括體育鍛煉及后遺癥患者的康復治療方面的指導)。②有針對性地進行血壓、血脂、血糖調控。根據患者病情和經濟狀況,選擇相應的藥物。無禁忌癥時服用腸溶阿司匹林或其他抗血小板藥物,口服中成藥復方丹參片和杞菊地黃丸或其他相關中成藥。對照組患者除第一次就診時發放心腦血管病防治知識小冊子并進行相應講解、指導外,不再給予任何形式的干預措施。

1.2.3 研究終點 腦卒中發生率。

1.3 統計學處理 計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 至研究結束,共有8例患者失訪,其中規范組3例,對照組5例。最終規范組140例,對照組138例完成了研究。兩組患者年齡、性別、既往史、血壓、血糖、血脂等比較無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者行為方式變化(見表1) 規范組和對照組患者在1周堅持4 d以上,每天堅持半小時以上體育鍛煉或康復鍛煉人數、堅持規律服藥人數、每天吸煙人數、每天飲高度酒人數等方面比較有統計學意義(P＜0.001)。且隨著時間的推移,患者鍛煉、服藥等逐漸成為其自覺或習慣行為。

表1 兩組患者行為方式比較 例(%)

2.3 兩組血壓變化比較(見表2) 規范組血壓低于對照組,且一直持續整個研究過程。規范組血壓在研究期間下降,而對照組則升高。隨訪期間兩組收縮壓平均相差18.30 mmHg,舒張壓平均相差10.13 mmHg。

表2 兩組血壓變化比較(±s) mmHg

表2 兩組血壓變化比較(±s) mmHg

組別 n 收縮壓干預前 干預后舒張壓干預前 干預后規范組 140 135.72±23.61 123.91±13.641)2) 86.73±11.78 81.45±8.731)2)對照組 138 136.62±21.85 142.21±24.56 85.39±12.23 91.32±12.37與同組干預前比較,1)P＜0.01;與對照組干預后比較,2)P＜0.01

2.4 兩組血脂、血糖比較(見表3) 規范組干預后血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及空腹血糖均低于干預前與對照組干預后,且對照組干預后較干預前顯著升高。血清高密度密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)兩組比較無統計學意義。

表3 兩組血脂、血糖比較(±s) mmol/L

表3 兩組血脂、血糖比較(±s) mmol/L

組別 n TC TG LDL-C HDL-C 空腹血糖規范組 干預前 140 3.74±1.35 1.33±1.13 2.32±0.85 1.02±0.54 7.26±2.12干預后 140 3.12±1.243) 1.37±0.742) 2.46±0.912) 1.13±0.63 7.02±1.723)對照組 干預前 138 3.97±1.46 1.46±1.23 2.29±0.79 1.10±0.61 7.19±2.03干預后 138 5.67±2.52 1.98±1.12 3.12±1.27 1.07±0.58 10.52±2.371)與同組干預前比較,1)P＜0.05;與對照組干預后比較,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.5 腦卒中事件 累計腦卒中復發事件總數38例(13.67%),其中規范組7例(5.00%),對照組 31例(22.46%),兩組比較有統計學意義(P＜0.001),危險下降77.21%。

3 討 論

全世界腦卒中存活患者達5千萬,我國約600萬,其中有20%～30%的患者在5年內復發。復發患者病死率更高,殘廢更嚴重。因此,腦卒中的二級預防研究已受到廣泛重視。目前的主要預防措施有兩個,即發現和控制危險因素,抗栓藥物。目前國內外公認的腦卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂等,同時也是引起腦卒中復發的危險因素[1,2],而且復發患者存在這些危險因素的程度更嚴重[3,4]。

控制腦卒中危險因素特別是降血壓治療以預防腦卒中復發的大樣本多中心研究也取得了較好的成效[6,7],阿司匹林在腦卒中二級預防方面的效果也已得到公認,他汀類降脂藥也有一定的預防腦卒中復發作用。國內外已出版了各種卒中二級預防指南。但這些都還僅僅是專業工作者的知識,要使專業工作者的知識變為患者的知識,并進一步成為患者的行動,是面臨的重要課題,這一方面的研究尤其研究還很少。盡管現在各種形式的有關心腦血管病防治知識的科普教育已較普及,尤其是首次腦卒中后患者及其家人在醫院治療過程中得到了醫務人員的防治知識宣教,因此患者及其家人對有關心臟血管病防治知識的知曉率大大提高。但要使他們的防治知識成為他們實際的且切實有效的防治行動還是件很困難的事[5]。本項研究亦顯示,對照組患者在沒有干預的情況下,堅持規律服藥者僅32.14%,堅持鍛煉者僅11.76%,能主動隨診咨詢者僅14.08%,而每天吸煙、飲高度酒者比例較規范組明顯增高。

而通過對腦卒中患者實施規范化管理,根據每一個患者的具體情況實施有針對性的預防復發的綜合性干預措施,患者的行為方式明顯改進,堅持體育鍛煉或康復治療以及堅持有規律服藥的患者比例顯著高于對照組,而且患者能在醫生指導下根據病情變化適時調整鍛煉方式,適時調整治療藥物,使戒煙、戒酒更成功。而且,隨著規范化管理的逐漸進行,患者上述行為方式的改進逐漸成為一種“習慣”,時間越長,患者的行為越具自覺性,患者對干預的依從性越高,管理越容易。

因此,隨著行為方式的改進,規范組患者較對照組患者的血壓、TC、TG、LDL-C、血糖顯著降低,最終的結果是:規范組患者腦卒中復發率顯著低于對照組。

總之,對腦卒中患者實施規范化管理,可以使醫生的知識更有效的變為患者及其家人的知識,并進一步更有效地成為患者預防復發的行動。

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