2型糖尿病胰島素抵抗的中醫認識及治療進展1)

柯 斌,秦 鑒

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是指胰腺分泌的胰島素不能發揮應有的生物學效應以滿足機體靶組織器官(脂肪、肌肉等)對葡萄糖的攝取和利用,外周組織對胰島素的敏感性及反應性降低。IR貫穿于2型糖尿病全過程,既是2型糖尿病的主要發病機制,也是高血壓、血脂異常、腹型肥胖、非酒精性脂肪肝等心腦血管疾病危險因素的共同病理基礎。近年來隨著中醫對IR的認識和治療研究不斷深入,改善IR已成為中醫糖尿病研究領域的熱點,現綜述如下。

1 中醫對IR的認識

1.1 病因病機 中醫認為2型糖尿病胰島素抵抗的發生與飲食不節、勞倦過度、情致不遂、久患他病等原因有關。其病理因素有痰濁、瘀血、燥熱、郁滯、陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等,涉及臟腑有心、肝、脾、腎,而痰濁脾虛為其根本。

近年來,學者們根據中醫藥的基礎理論,并結合臨床觀察,對胰島素抵抗的病機認識有了新的發展,形成了脾虛論、腎虛論、肝郁論、濕熱、痰濕、瘀血等病機論。

1.1.1 脾虛 第五永長等[1]認為多種致病因素損傷脾胃,導致脾虛、脾不散精病理形成之后會產生諸多臨床疾病如肥胖、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化等。江南等[2]認為,2型糖尿病等代謝疾病的IR病機實質是脾氣(陽)虛導致的痰濕內生,因陽虛及痰濕生瘀。

1.1.2 肝郁 李道本等[3]認為胰島素抵抗、2型糖尿病的發生、發展,肝郁是始動因素,而后致肝郁化火、氣傷津虧、痰濁和瘀血內生而產生消渴各癥。周則為[4]認為肝氣郁結、肝經實熱、肝血瘀滯很可能是胰島素抵抗的另一致病因素。

1.1.3 腎虛 徐麗君等[5]認為,根據祖國醫學理論,糖尿病以虛為本,雖病變可累及肺、脾、腎等臟腑,但腎虛為病機中心環節,腎虛日久還可兼有氣虛血瘀,而病理生理學基礎為IR。

1.1.4 痰濕 張永濤[6]認為痰濕是導致胰島素抵抗加重的實證致病因素。痰濁能引起血瘀,血瘀也可導致痰阻。方永奇等[7]認為各種致病因素首先引起神經內分泌異常、自主神經功能紊亂、體液代謝及物質代謝障礙,從而導致代謝產物堆積,內環境紊亂,表現為痰證的一系列臨床癥狀。

1.1.5 瘀血 姜兆順等[8]研究顯示,2型糖尿病血瘀證患者的血小板活化水平升高,說明對2型糖尿病患者進行血瘀辨證及活血化瘀治療的重要性。冼慧[9]認為2型糖尿病患者還廣泛存在不同程度的微循環障礙,血液容易在毛細血管部位凝結,阻礙血液與機體細胞間物質交換的順利進行。可見血瘀表現貫穿于2型糖尿病之中。

2 辨證分型

《實用中醫內科學》將本證分為肺胃燥熱、腸燥津傷、肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾胃氣虛、濕熱中阻6型。目前采用最多的是國家藥品監督管理局發布的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》所制定的分型標準,即陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀水停、血瘀絡脈5型。蒙杏澤等[10]在中醫辨證分型對胰島素抵抗的早期干預治療50例觀察中揭示,中醫辨證分型治療能減輕胰島素抵抗,并將其分為脾虛痰濁型、瘀血阻滯型和陰虛熱盛型。阮永隊等[11]認為2型糖尿病胰島素抵抗多為脾胃虛寒、真火衰微、脾腎陽虛、肝胃虛寒的陽虛證。

3 IR的中醫藥治療

3.1 單味藥及其有效成分 現代藥理學研究發現許多單味中藥具有降壓、降糖、降脂中兩種或兩種以上作用,具有糾正多種代謝紊亂的功能,為中藥IR的治療提供了可能。這些藥物大多具有滋陰清熱(生地黃、葛根、天花粉、玄參、玉竹、枸杞子、何首烏、地骨皮、菊花、桑葉、黃連、黃芩等)、化痰祛濕(澤瀉、茵陳、玉米須、虎杖、刺五加、苦參)、活血化瘀(三七、丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、水蛭、山楂、蒲黃、銀杏)、補益脾腎(黃芪、山藥、白術、茯苓、人參、淫羊藿、枸杞、何首烏、冬蟲夏草等)等作用[12]。

3.2 中藥復方

3.2.1 疏肝清肝 王智明等[13]觀察消渴安膠囊(含柴胡、丹皮、赤芍、水蛭、苦瓜等)對2型糖尿病胰島素抵抗患者血脂的影響。認為從肝論治理論組方的消渴安膠囊能顯著提高2型糖尿患者的胰島素敏感性,改善糖、脂代謝,降低糖化血紅蛋白水平,可用以治療2型糖尿病患者的胰島素抵抗。張一驕[14]觀察丹梔逍遙散對2型糖尿病患者IR的影響。結果在降糖效果相近的情況下,治療組胰島素敏感指數(ISI)、穩態模型胰島素抵抗指數(HOM A-IR)較對照組有顯著改善。認為丹梔逍遙散可顯著增強2型糖尿病患者INS敏感性而降低IR。

3.2.2 健脾化濕 王樹海等[15]認為代謝綜合征以脾虛為本,六郁為標(氣、血、痰、火、濕、食),以健脾解郁湯(黃芪、山藥、生蒲黃、黃連、蒼術、郁金、決明子等)健脾益氣、清解六郁,取得較好的臨床療效。根據2型糖尿病IR脾虛濕盛、痰瘀阻絡的病機,歐陽阿娟[16]在胰島素治療基礎上加用胰敏湯(人參10 g,黃芪30 g,蒼術15 g,大黃6 g,黃連5 g)治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者,發現血糖、高胰島素各時相均有降低(P＜0.01),胰島素、C-肽高峰期前移至餐后1 h,IR得以明顯改善。

3.2.3 溫腎化氣 吳深濤[17]認為糖尿病胰島素抵抗系因腎虛、少陽不利兼瘀濁產生的病理變化,治療須以益腎化瘀、疏利少陽為主。黃冬梅等[18]應用補腎通脈方(黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成)治療造模后胰島素抵抗大鼠,結果發現本方對大鼠IR有明顯改善作用。

3.2.4 益氣養陰 孔梅等[19]用益氣養陰活血中藥探討益氣養陰活血中藥改善氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病患者IR的機制。發現治療組降糖療效和中醫證候療效顯著優于對照組(P＜0.01)。由此認為益氣養陰活血中藥在防治和改善2型糖尿病患者的IR及血脂紊亂、血液高凝狀態方面具有一定的療效。

3.2.5 祛濕化痰 陳維銘等[20]觀察半夏白術天麻湯對單純性肥胖患者IR的影響,結果發現運用祛痰化濕中藥,半夏白術天麻湯能改善IR,預防高血壓病、糖尿病等相關疾病。彭麗娟[21]從脾虛痰濕阻滯論治IR,以健脾祛濕化痰為法,用健脾祛濕化痰方對2型糖尿病伴IR患者進行治療,結果顯示:在空腹胰島素(FINS)分泌無明顯改變的情況下,患者空腹血糖(FPG)及餐后血糖下降,與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05),說明健脾祛濕化痰中藥可改善IR。

3.2.6 活血化瘀 李學軍等[22]認為,痰濁內聚,注入血脈,滯塞脈絡,日久必營血瘀滯,痰瘀互結。治療上運用化痰活血法治療IR的療效要優于單純化痰法。季聚良等[23]通過益氣養陰活血化痰法對2型糖尿病IR的臨床研究,認為益氣養陰活血化痰法可能通過降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗以及脂代謝異常起到治療IR的作用。

3.3 針灸治療 針刺可能通過神經、免疫、內分泌網絡系統作用于人體,而發揮整體調節人體代謝,從而起到改善胰島素抵抗的作用。曲齊生等[24]用針刺脊穴觀察對實驗性大鼠IR逆轉作用,結果發現針刺防治組和針刺治療組的FPG、FINS、FINS/C-肽(C-P)較模型組顯著下降。表明針刺夾脊穴能改善實驗性大鼠胰島素抵抗狀態。防治組的治療效果優于治療組(P＜0.05),說明及早進行針刺可以更有效地干預IR。

3.4 其他療法 柯斌等[25]認為 2型糖尿病、肥胖癥、超重、脂肪肝、血脂異常、高血壓病是禁食療法的適應證,禁食療法對機體血壓、體重、血脂及神經內分泌系統有良好的調節作用,加入中藥元素后,禁食療法在治療代謝性疾病方面可能具有良好的優勢,隨著國內相關醫療機構的開展,臨床療效會逐漸顯現。

4 問題及展望

近年來,中醫在治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床和實驗研究日益增多,取得了許多成果。已經證實了中醫藥治療2型糖尿病胰島素抵抗具有確切的療效,中藥改善IR呈現出多途徑、多環節、多靶點、多方面綜合協調作用的優勢。但中醫對IR尚沒有統一的臨床診斷標準和療效評價標準,因此,研究大多停留在定性水平,定量指標無法客觀化;目前中醫對IR的分型比較多,缺少統一的辨證分型標準;IR的研究僅限于小范圍的研究,缺乏大樣本隨機對照研究。今后應加強IR診斷標準與療效評價標準的研究;統一辨證分型研究;按照循證醫學的要求,開展多中心、大樣本隨機對照研究;發揮中醫藥的整體優勢,加強對糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等疾病與胰島素抵抗相關性研究,為中醫藥防治IR開辟新的天地。

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