對缺血性中風恢復期胰島素抵抗的中西醫認識

2010-02-09 11:53:15趙曉莉

中西醫結合心腦血管病雜志 2010年8期

趙曉莉

中風病是致死率、致殘率、復發率均高的疾病,對中風病的防治和二級預防一直以來都是中西醫界重點研究的課題。近來現代醫藥研究人員對腦血管病發病機制中胰島素抵抗(IR)的作用有了充分的認識,從IR的作用機制做了深入研究;同時在中醫藥研究領域,對中風病恢復期IR的作用機制及治療上也有了系統的認識。

1 缺血性中風IR的機制

IR是指全身性胰島素敏感性下降的一種狀態。即機體胰島素分泌量正常時,刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應顯著減弱;或是靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應,需要超常量的胰島素。IR是一種廣泛存在的重要病理生理變化,不僅貫穿于2型糖尿病的全過程,而且與肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化性心腦血管疾病、脂質代謝異常等的發生密切相關。胰島素抵抗不僅在缺血性中風急性期存在,在恢復期也同樣存在[1-3]。已經證實胰島素抵抗是引起血脂紊亂、高血糖及糖尿病患者心、腦血管疾病的潛在因素[4]。胰島素抵抗可引起血糖升高、脂質代謝紊亂,并刺激血管平滑肌細胞增殖,內皮細胞功能障礙,血漿中纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1)的水平增多,纖溶系統受損,導致脂質沉著和血栓形成,直接或間接促進動脈硬化[5]。

目前研究認為IR可導致腦微血管內皮細胞受損,單核細胞和血小板黏附,引起腦血流動力學改變;促進細胞內膽固醇合成,同時使低密度脂蛋白黏附在細胞壁上血液高凝促進血栓形成,形成動脈粥樣斑塊,使其彈性下降、管腔變窄、血流緩慢、血小板聚集,加上各種血管舒縮因子的作用,致循環障礙,形成微小血栓,多條小血管出現梗死;使機體對胰島素敏感性下降導致血糖升高,而高血糖對血管內皮有直接的毒副反應;使PAI-1增多是缺血性腦血管病發生的主要原因之一;高胰島素血癥可直接興奮交感神經系統,促進動脈壁脂質沉積,并抑制細胞膜上的Na+,K+-ATPase的活性,使細胞內Ca2+濃度增高,血管收縮。內源性內皮素的大量合成是誘發腦血管病和導致腦組織不可逆損傷的重要病理生理因素[6]。

2 與缺血性中風胰島素抵抗機制相關的中醫理論

中風為本虛標實之病。中風病恢復期證候要素以氣虛、陰虛證為主。氣虛的癥狀包括神疲、乏力、眩暈。而陰虛的癥狀則包括五心煩熱、自汗、身熱夜甚、盜汗、煩躁易怒、渴喜熱飲。臨床實踐表明中風病是以虛證為本,起病是虛實互見.急性期證候要素實證以痰熱證為主,虛證以氣虛、陰虛為主;恢復期則實證消失,表現為虛證[7]。

《臨證指南醫案?三消》指出:“三消一證,雖有上、中、下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已”。飲食不節、勞欲過度、稟賦不足、情志失調等各種因素影響,均可導致氣機郁結,郁久積熱,傷陰化燥,而成消渴;日久陰傷氣耗,使氣陰兩傷,經脈失于濡養,陰陽氣血失調。陰虛以腎陰虧虛為主,兼及肺肝,氣虛則以脾氣虛多見。早在《靈樞?本藏》就有“脾脆則善病消癉”之說。可見,本病以氣陰虛為本,涉及脾肺腎三臟[8]。消渴病久,氣陰雙虧,燥熱傷陰灼液,導致血液黏滯;氣虛不能布津,津液不歸正化,聚濕生痰,痰瘀互結,或外感邪毒,痰毒互結,阻滯腦脈,神機不利,出現神志不清,阻滯經絡則見半身不遂,口舌歪斜,語言不利[9]。

3 現代醫藥對缺血性中風恢復期胰島素抵抗的干預

現代醫藥在對缺血性中風病恢復期胰島素抵抗的治療上是以降糖、增強胰島素敏感性、降脂等方面來干預的。如常用的噻唑烷二酮類藥物文迪雅(馬來酸羅格列酮),可通過改善組織對胰島素的敏感性而發揮作用;增加葡萄糖轉運,增加外周組織葡萄糖轉運體-1(GLUt-1)和葡萄糖轉運體-4(GLUt-4)的轉錄和蛋白合成,增加基礎葡萄糖的攝取和轉運;作用于PPAR-a受體,而PPAR-a具有調脂作用,文迪雅可直接地作用于脂代謝相關的酶,最終使脂肪細胞活化增加脂肪組織中三酰甘油(TG)的合成,使血中 TG降低,并降低游離脂肪酸,從而降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。總之,文迪雅直擊IR,提高機體對胰島素敏感性,有效降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖及糖化血紅蛋白,有效降低TG等[10]。治療IR的同時,也治療了缺血性中風,通過降糖、降脂治療,可以達到改善腦細胞水腫,溶解血栓、降低血液黏度、保護血管內皮細胞、間接降低血壓等作用。

4 中醫藥對缺血性中風病恢復期胰島素抵抗的干預

由于氣陰兩虛、瘀血阻絡是糖尿病合并缺血性中風的基本病機,因“氣行則血行”“治風先治血”及“滋而能通”,故益氣養陰、活血通絡是本病標本兼顧的基本治法。

益氣養陰之經典古方生脈散由人參、麥冬、五味子三味中藥組成,是治療胰島素抵抗的有效方[11]。方中人參益氣健脾養心,麥冬養陰生津,二藥相伍。有益氣健脾,滋陰增液之功,使氣陰得以補充,津液得以調節,氣血津液和暢,從而鼓舞臟腑的機能。提高機體的新陳代謝水平,糾正機體陰陽失衡狀態,體現出整體治療的中醫特色。

現代藥理研究發現,很多中藥具有治療胰島素抵抗的作用:人參對因腎上腺素引起的高血糖動物有降低血糖作用:對糖尿病能改善臨床癥狀、降低血糖,并與胰島素有協同作用,對胰島素的釋放有促進作用。人參多肽通過刺激葡萄糖氧化的脫氫酶的活性,可使糖的氧化作用增強,促進糖原分解或抑制乳酸合成肝糖原。人參總皂苷可明顯地抑制四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖升高。麥冬所含省體總甙也具有降低血糖水平,促進肝糖元合成之功效。五味子能促進肝糖原的合成,使糖代謝加強,又能增加肝細胞蛋白質的合成,從而減少糖異生[11]。黃芪多糖(APS)能使2型糖尿病動物模型的血糖逐步降低,減輕胰島素抵抗。研究表明APS可促進3T3-L1脂肪細胞的葡萄糖攝取及細胞分化,增加其過氧化物酶體增殖劑活化受體(PPARγ)mRNA的表達,作用與羅格列酮類似[12]。大黃素對3T3-L1脂肪細胞誘導分化和葡萄糖轉運影響的研究表明,大黃素能促進PPARγ mRNA等的表達,認為是 PPA Ry的激動劑,其促葡萄糖轉運能力高于曲格列酮,而促脂肪細胞誘導分化能力則相對較弱。對HepG2肝細胞的研究也表明大黃素能促進PPARγ、葡萄糖轉運蛋白2(GLUT2)mRNA和蛋白的表達,增加HepG2肝細胞對葡萄糖的攝取[13]。

目前中藥抗胰島素抵抗的機制研究中,無論是單體成分、單味藥還是中藥復方制劑,都從胰島素抵抗的不同途徑和環節進行了研究。中藥制劑中的靜脈用藥類型,如生脈注射液、黃芪注射液、燈盞花注射液等在臨床上應用廣泛,研究發現,燈盞細辛注射液主要成分為總黃酮,其具有活血祛瘀、通絡止痛的功效,機制主要是降低缺血體內脂質過氧化的增多,清除氧自由基,并通過調節血漿血栓素A2(TXA2)、前列環素(PGI2)量,從而達到抑制血小板聚集,降低血黏度,促進纖溶,降低血漿纖維蛋白原,舒張血管壁平滑肌,降低外周阻力,改善血液循環狀態,減少腦缺血缺氧引起的腦損害,從而保護腦組織[14]。中藥靜脈制劑的使用不僅消除了傳統中藥的局限性,而且藥物作用時間快,藥物濃度受影響小,證明了中藥在該期抗胰島素抵抗、減輕神經元損傷等方面呈現多樣性、可選擇性,具有顯著優勢。

5 小結

2型糖尿病患者均不同程度存在胰島素抵抗,且合并缺血性中風的糖尿病患者胰島素抵抗更明顯[15]。糖尿病合并缺血性中風的危險性是非糖尿病者的2倍～4倍,且病死率高[16]。通過中西醫學的共同研究探討,深入了解缺血性中風恢復期胰島素抵抗的作用機制,為缺血性中風的防范和治療提供科學的依據。同時應用現代醫藥和中醫藥共同干預可以互相彌補各自不足,充分發揮各自的優勢。

[1] 黃立武,雷偉南.不同劑量黃芪合丹參注射液對腦梗死恢復期患者胰島素抵抗的影響[J].中國臨床康復,2005,9(33):78-80.

[2] 黃立武,錢海凌.黃芪注射液對老年腦梗死恢復期胰島素抵抗的影響[J].中國康復理論與實踐,2003,10(1):55-56.

[3] 蔡忠明,王冬.滋陰通絡劑對腦梗死恢復期胰島素抵抗的影響[J].中原醫刊,2006,33(23):27.

[4] 楊兵全,范振華.糖尿病并發癥危險因素及干預對策[J].國外醫學:內分泌分冊,2002,3(2):69-71.

[5] 管玉龍.胰島素抵抗與冠心病[J].心肺血管病雜志,2000,19(3):239-241.

[6] 郭瑜健,陳生弟.胰島素抵抗與缺血性腦血管病[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,1998,6(1):28.

[7] 馬斌,高穎.中風病恢復期證候要素的研究[J].江蘇中醫藥,2007,39(1):27-29.

[8] 黃金陽,陳寶瑾.胰島素抵抗的中醫審因辨證實驗研究進展[J].時珍國醫國藥,2008,19(9):2166-2177.

[9] 鄧屹琪.糖尿病合并缺血性中風基本病機及治法研究概述[J].中國中醫急癥,2004,13(4):245.

[10] 洪英清.胰島素增敏劑治療2型糖尿病的療效觀察[J].中國民康醫學,2008,20(7):667.

[11] 王景學,宋建新.生脈散治療胰島素抵抗的臨床觀察[J].光明中醫,2007,22(1):60-61.

[12] 張家慶.最近幾年中醫藥防治糖尿病研究進展[J].中西醫結合學報,2007,5(4):373-377.

[13] 楊麗娟,于海燕,母義明,等.大黃素通過激活PPAR7促進Hep-Ga細胞葡萄糖攝取[J].中華內分泌代謝雜志,2007,23(3):264-268.

[14] 郁杰,黃成斌,廖名龍.燈盞細辛注射液臨床應用新進展[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(2):277.

[15] 孟曉梅,董耀眾.2型糖尿病合并腦梗死臨床分析[J].實用糖尿病雜志,2006,2(3):25-26.