微創顱內血腫引流術在原發腦室出血治療中的應用

席永強,郭少華,楊 松

原發性腦室出血后,因血液從兩側側腦室通過中央導水管進入Ⅲ、Ⅳ腦室,使腦脊液循環發生障礙,導致腦室內腦脊液壓力升高,患者出現惡心、嘔吐[1]。如果形成腦室鑄形,將形成完全性梗阻形腦積水,使患者意識障礙程度進行性加重,很快昏迷。如果不能及時有效清除腦室中的血塊,將影響腦脊液正常循環,導致預后不良,甚至危及患者生命。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2003年1月—2006年1月11例原發性腦室出血患者采用傳統保守治療(保守組);2006年2月—2009年8月13例原發性腦室出血患者,采用微創顱內血腫引流術通過側腦室引流治療(引流組)。24例患者年齡 28歲～63歲,平均41.6歲,其中男16例,女8例。所選病例全部經頭顱CT確診。

1.2 方法 保守組采用脫水降顱壓、止血補液、對癥處理。引流組患者入院經頭顱CT確診后,立即定位,即左(右)眉弓中點上12 cm,中線旁開1.5 cm～2 cm為進針點,采用嚴格無菌操作,用顱鉆鉆透顱骨,鉆頭方向朝兩外耳孔假想連線,向外傾斜150°,拔出鉆頭后,將引流管用探針自鉆孔送入顱內5.0cm～6.0 cm即送入側腦室,當發現有暗黑色血樣物自引流管流出后,在將引流管送入0.5 cm,拔出探針,保留引流管,并用20 mL注射器接引流管顱外端,進行緩慢抽吸,到注射器不能抽出血樣物時,用2 mL生理鹽水加尿激酶3×104U自引流管內注入,保證尿激酶全部進入側腦室,夾閉引流管外端,并將其接引流袋,固定引流管,要求引流最高處距鉆孔14 cm～20 cm高度夾閉3 h后開放引流。根據引流情況調節引流管高度,每日引流量350 mL～450 mL[2]。其后,同上方法每日自引流管注入尿激酶3×104U 2次每次夾閉引流管3 h后做開放引流。1 d～2 d復查頭顱CT一次,待頭顱CT示腦室內無高密度影存在,引流管內腦脊液變為無色時,準備夾閉引流管,每次夾閉引流管4 h～6 h開放引流1 h,如無不適逐漸延長夾閉時間,至引流管,連續夾閉48 h～72 h后,患者仍無不適反應,表示引流成功。

1.3 觀察指標 對入院后1 d、3 d、7 d、10 d頭顱CT復查。

1.4 臨床癥狀及頭顱CT結果評定 明顯好轉:神志清晰,言語流利,空間定位、定向力正常,頭顱CT示腦室內無高密度影存在。好轉:神志清晰,言語流利,頭痛減輕頭顱CT示腦室內仍有少許高密度影。

2 結 果

引流組死亡2例,保守組死亡 10例。3 d時CT復查:引流組腦室內血液減少,保守組仍然是腦室鑄形;7 d時CT復查:引流組腦室內血液更減少,保守組此時已死亡5例,剩余6例仍然腦室鑄形;10 d時,引流組死亡2例,剩余11例頭顱CT示腦室內血液消失,保守組此時只余1例生命保存。

3 討 論

原發性腦室出血是腦室脈絡叢或室管膜血管破裂出血,流入腦室,并不涉及鄰近的腦組織。因此只要及時把腦室內血引流完,腦脊液循環通暢,幾乎不留任何后遺癥。這類出血分為:全腦室出血、側腦室出血第Ⅲ、Ⅳ腦室都充滿血液,CT示腦室鑄形;部分腦室出血,這種出血量少。以全腦室出血發病急驟,以突發劇烈頭痛起病,立即昏迷,無明顯偏癱體征,如不及時清除腦室內血液,血液自凝后,將導致腦脊液循環障礙,隨著腦室內壓力進一步增高,迅速出現下丘腦、腦干體征,如去腦強直、去皮質強直狀態、嘔吐咖啡色樣物、中樞性高熱,針尖樣瞳孔等體征。將導致患者迅速死亡[3]。

微創引流術所引流管直徑3.5 mm～4.0 mm,創傷小,引流管插入側腦室后,先用注射器抽吸暗紅色血樣物,抽吸原則是以稍用力抽吸不動即停止,可以將血塊直接抽出顱外。再用尿激酶從引流管內注入,幫助血凝塊盡快溶解。是局部、小劑量使用尿激酶一般不會引起再出血。經大量研究表明,腦出血血管破裂出血多在2 h停止,尿激酶是安全有效的溶血腫的生物制劑,使用后血腫越早清除治療效果越好[4]。夾閉引流管3 h后,再做開放引流,使殘存的血凝塊能盡快、充分溶化。引流管內液體顏色變化,可以判斷側腦室內有無殘存的血液。夾閉引流管3 h,根據患者意識變化可以判斷腦脊液循環是否恢復、通暢。將引流管上端14 cm～20 cm高度,保持側腦室內正常壓力。根據引流管內液面波動,判斷引流管是否通暢。引流管將腦脊液及血液混雜液排出顱外,避免了腦室梗阻導致腦室壓力增高、腦室擴大所引起的一系列并發癥。

本文通過對24例原發性腦室出血患者,13例采用引流術,11例采用傳統內科保守治療對比觀察,引流組死亡2例,保守組死亡10例。3 d時 CT復查:引流組腦室內血液減少,保守組仍然是腦室鑄形;7 d時CT復查:引流組腦室內血液更減少,保守組此時已死亡5例,剩余6例仍然腦室鑄形;10 d時,引流組死亡2例,剩余11例頭顱CT示腦室內血液消失,保守組此時只余1例生命保存。說明引流術對原發性腦室出血的治療是一種積極、有效的方法。

引流術時間的選擇:宜在其發病后6 h～12 h內,或者發病后24 h～72 h內進行,因為引流目的,早期盡快清除血塊,降低腦室內壓力,減少并發癥,打斷危及生命的惡性循環。

[1] 武紅斌,張立新,秦潤祥,等.微創穿刺腦室引流并腰椎穿刺腦脊液置換治療重癥腦室出血的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(6):751-752.

[2] 王安生.腦室內注入尿激酶治療嚴重的腦室內出血[J].國外醫學:神經學神經外科分冊,1991,3:167.

[3] 權成峰,靳建華,焦健.單雙側腦室引流治療重度腦室出血的對比研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2007,5(4):354-355.

[4] 王筱穎.36例腦室出血早期微創引流的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2006,4(12):1120.