腦膠質瘤的手術治療分析

郭紅雨

河南許昌市中心醫院神經外科 許昌 461000

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的腫瘤,多呈浸潤性生長。積極的手術切除可提高低級別和高級別膠質瘤的生存率和生活質量[1]。本院2006-07～2009-11共收治腦膠質瘤63例,均行顯微外科手術治療,取得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腦膠質瘤住院病人63例,其中男38例,女25例;年齡17～74歲,平均 45.5歲。 臨床表現:頭痛51例,惡心、嘔吐44例,肢體運動障礙 27例,視盤水腫 20例,癲9例,語言障礙4例,精神癥狀2例,小腦共濟失調4例,視力減退2例。

1.2 影像學診斷 所有病例均行CT及M RI檢查。CT掃描顯示低密度或等密度灶,部分瘤有囊性灶或高密度鈣化灶影,增強掃描顯示病灶不均勻強化瘤周水腫明顯。MRI檢查均呈不規則的長T1、T2信號,增強后腫瘤內斑點狀或不均勻強化。注射對比劑后腫瘤實質部分可見不均勻強化,病灶呈彌散大片狀,其間無明顯分界,腫瘤浸潤與水腫無法分辨。腫瘤病灶位于額葉16例,顳葉25例,頂葉4例,枕葉7例,小腦11例。

1.3 手術方法 根據MRI影像設計皮瓣位置大小及手術入路,全麻下常規開顱并打開硬腦膜后顯微鏡下手術。開顱前30 min用20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg快速靜滴以減輕腫瘤周圍水腫,并靜滴頭孢曲松2.0 g以預防感染。選擇距離病灶最近非功能區皮層切開或切除相應表面腦組織,顯微鏡下見腫瘤位于腦白質內呈紫紅色或魚肉狀,分辨腫瘤位置邊界,嚴格從腫瘤外圍水腫帶或膠質增生帶進入,采用腫瘤整體切除和從腫瘤中心向外周切除腫瘤兩種手術方法,遵從一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則,邊分離邊用腦棉保護腦組織直至腫瘤完全切除,徹底止血。

1.4 療效判斷標準 (1)顯效:腫瘤病灶消失;(2)有效:腫瘤縮小在50%以上;(3)無效:腫瘤縮小在25%～50%[2]。頭顱CT或MRI復查顯示腫瘤生長范圍較術前擴大或腫瘤出現于不同部位定為腫瘤復發。

2 結果

本組63例均行顯微外科手術治療,其中腫瘤全切除32例(50.79%),大部分切除 25例(39.68%),部分切除6例(9.53%)。無明顯顱內壓增高及癲發作,無手術死亡及嚴重并發癥病例。顯效30例(47.62%),有效28例(44.44%),無效5例(7.94%)。術后病理證實均為腦膠質瘤,其中星形細胞瘤35例,膠質母細胞瘤16例,少枝膠質瘤7例,髓母細胞瘤4例,室管膜瘤1例。術后40例獲隨訪5～48個月,29例恢復正常工作或生活能自理,11例復發,其中7例再次手術,4例拒絕再次手術(死亡 3例)。

3 討論

腦膠質瘤是顱內最常見的惡性腫瘤,約占顱內腫瘤的50%[3],可發生于中樞神經系統的任何部位。其腫瘤細胞有較大活動性并能產生組織毒素或溶解性物質,使周圍組織失去防范入侵的能力,與正常組織混雜在一起,常循神經纖維延伸浸潤。除少數星型細胞瘤、毛細胞型細胞瘤可視為良性,多數患者預后較差,平均生存期為3～5 a[4]。膠質肉瘤由于腫瘤的惡性程度較大,生長速度較快,容易在癥狀出現后短期內出現明顯顱內占位性病變、腦水腫等引起的顱內壓增高和局部神經功能障礙。術前診斷較難,確診目前主要依賴于術后組織病理學診斷[3]。

手術切除是腦膠質瘤當前最主要的臨床治療手段,其手術治療的原則是最大限度地切除腫瘤,最大程度地保留腦組織功能,減少術后復發。傳統開顱腫瘤切除術通常是根據神經外科醫師的視覺來確定腫瘤與浸潤組織之間的界限,在切除浸潤于正常腦組織內腫瘤時可能會導致重要神經功能障礙。且術中肉眼下難以辨認腫瘤血供與正常功能區供血,如損傷主要血管,術野顯示不清,切除更加困難,或術者難以分辨病變組織與正常組織,擔心損傷重要功能結構而不能滿意地切除腫瘤,腫瘤殘留較多,復發率較高[5]。顯微切除術治療腦膠質瘤的原則是先從瘤內吸除腫瘤,逐漸向瘤外至腦水腫帶或正常腦組織邊緣,以達到全切腫瘤的目的。其最重要特點和優點是微侵襲操作,可最大限度地切除腫瘤,盡可能將手術損傷程度減到最低,最大程度地保留腦組織功能,對周圍結構損傷小,術后患者身體功能好,飲食起居等能較好地自理,提高了生存質量,從而增強了患者術后接受放療、化療等輔助治療的信心,延長生存時間。

術前須根據患者年齡、體質、病情輕重緩急,腫瘤部位、大小和范圍等情況進行綜合分析,制訂合理的手術方案。選擇距離病變近且對正常腦組織影響小的入路。當腫瘤與腦干、下丘腦、腦血管系統等重要結構粘連緊密時,不可強行切除,以免危及生命。同時術中應注意保留中央回區、語言區的神經功能以避免導致嚴重后遺癥。有文獻報道[6],腫瘤切除程度與患者的生存期和生存質量密切相關,腫瘤切除越完全,其生存期越長,生存質量越好。腫瘤全切除與部分切除患者的療效有顯著差別。本組術后隨訪復發11例均為大部分切除或部分切除者。因此,腦膠質瘤手術治療的原則是在保存神經功能的前提下盡可能切除更多腫瘤。

綜上所述,顯微外科腦膠質瘤切除術可完整切除腫瘤,減少術中出血,保留重要血管和神經功能,減少正常腦組織損傷,明顯提高手術效果和生存質量,降低復發率和病死率。術前做到綜合分析,充分考慮各腫瘤特點,具體問題,具體分析。術中遵循一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則,力爭全切,可取得較好的手術效果。

[1]王宏偉.腦膠質瘤的微創治療(附60例分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(9):160-163.

[2]韓冬,柳浩然.腦膠質瘤的顯微治療[J].中國臨床醫藥研究雜志,2008,(185):28-29.

[3]崔彥魁,王卿峰,張彥杰,等.顯微手術治療腦膠質瘤[J].中國實用醫藥,2010,5(2):60-61.

[4]Deorah S,Lynch CF,Sibenaller ZA,et al.Trends in brain cancer incidence and survival in the United State:Suvreillance,Ep idemiology,and End Results Program,1973 to 2001[J].Neumsurg Focus,2006,20(4):E1.

[5]蘇科,易石堅,向征.顯微手術治療腦膠質瘤的優勢分析[J].醫藥產業資訊,2006,3(12):34-35.

[6]黃小平,陳建良,張清平,等.腦膠質瘤146例手術效果及預后因素分析.中國神經腫瘤雜志,2006,4(3):215-218.