慢性硬膜下血腫45例治療體會(huì)

董俊興 王立俠 梁 燕

鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450006

慢性硬膜下血腫(CSDH)是顱腦損傷的繼發(fā)疾病之一,占顱內(nèi)血腫病例的10%。我們于2002-01～2010-05共收治CSDH 45例,均采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺沖洗引流術(shù),取得滿意效果。治療體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病人45例,男27例,女18例,年齡 20～85歲,平均 56.5歲。有明確外傷史 34例,占76%,所有病例均經(jīng)CT掃描確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈26例,惡心、嘔吐 13例,偏深感覺(jué)障礙5例,不同程度偏癱9例,嗜睡 11例,淺昏迷5例,記憶力減退2例。單側(cè)血腫40例,其中額顳17例,額頂12例,顳枕2例,額顳頂枕5例,顳頂枕4例,血腫量50～160 mL。雙側(cè)血腫5例,均為頂顳者3例,左側(cè)為額頂顳而右側(cè)為額顳者2例,血腫量90～180 mL。CT掃描呈低密度影者37例,混雜密度影8例,均有不同程度中線結(jié)構(gòu)移位和同側(cè)側(cè)腦室受壓。

1.3 治療方法 (1)穿刺點(diǎn)選擇:以CT掃描基線確定血腫最大層面,血腫中心與顱表最近點(diǎn)向枕部移動(dòng)1～2 cm處為穿刺點(diǎn),龍膽紫標(biāo)記。(2)手術(shù)過(guò)程:常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾,2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)后選擇長(zhǎng)度為2.5 cm的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺,固定醫(yī)用電鉆,動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下經(jīng)頭皮、顱骨、硬腦膜入血腫腔,松開(kāi)端螺絲,推出針芯,置入針形粉碎器,側(cè)孔接引流管,用20 mL注射器抽生理鹽水連接于針形粉碎器,待引流管引流出暗紅色血液超過(guò)60 mL后用生理鹽水沖洗血腫直至流出液呈淡紅色或較清亮后,移出針形粉碎器,夾閉引流管,封帽,結(jié)束手術(shù),復(fù)查CT后入病房定時(shí)沖洗引流,2～3次/d。

2 結(jié)果

所有頭痛、頭暈病例者癥狀均于術(shù)后即減輕、24 h后緩解,11例嗜睡,5例淺昏迷病人均于術(shù)后4 h清醒,偏癱9例于術(shù)后1 h肌力改善,3 d內(nèi)全部恢復(fù)正常。1例左額顳頂枕硬膜下血腫病人術(shù)后3 d血腫完全清除,第5天出院,出院3 d即在田間干農(nóng)活(擔(dān)重物)時(shí)突發(fā)頭痛,復(fù)查CT再出血,再次入院手術(shù)1周后血腫清除恢復(fù)出院。本組術(shù)后第2天出現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜腦脊液漏,抬高引流管持續(xù)引流2 d至引流液清亮后拔針,1周后復(fù)查CT血腫清除,無(wú)硬膜下積液。本組病人穿刺沖洗引流1～7 d,平均3 d;術(shù)后 3～7 d復(fù)查頭顱CT有中線結(jié)構(gòu)移位和同側(cè)側(cè)腦室受壓情況的全部消失,血腫全部清除,平均住院8 d,治愈率100%。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 CSDH在臨床上比較常見(jiàn),約占顱內(nèi)血腫的10%,臨床癥狀多輕微且無(wú)特異性,特別是老年患者,如無(wú)明確外傷史者,極易漏診和誤診。本組45例病人在病史采集中發(fā)現(xiàn)8例有誤診情況,因頭痛、頭暈誤診為緊張性頭痛3例,誤診為基底動(dòng)脈性偏頭痛1例;因記憶力減退、反應(yīng)遲鈍誤診為腦動(dòng)脈硬化癥2例。因肢體輕偏癱誤診為腔隙性腦梗死2例。8例誤診患者中5例年齡65～85歲,提示老年患者誤診率高。

慢性硬膜下血腫發(fā)病機(jī)制大多傾向于血腫外膜緩慢出血學(xué)說(shuō)[1],即血腫包膜與硬腦膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細(xì)血管,血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶解酶原激活因子,使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,溶解纖維蛋白,導(dǎo)致血管壁易出血。血腫腔不斷有新鮮血液釋放出更多的纖溶酶原,造成局部高纖溶狀態(tài),形成惡性循環(huán),使血腫腔不斷擴(kuò)大,臨床癥狀不斷加重,晚期出現(xiàn)局灶體征和高顱內(nèi)壓癥狀。

3.2 治療 慢性硬膜下血腫確診后有癥狀的患者均應(yīng)手術(shù)治療[2],目前治療方法有錐顱引流術(shù)、開(kāi)顱血腫包膜剝除術(shù)、微創(chuàng)穿刺沖洗引流術(shù)等。錐顱引流術(shù)易出現(xiàn)引流不徹底,血腫復(fù)發(fā),治療時(shí)間較長(zhǎng),易出現(xiàn)感染等;開(kāi)顱血腫包膜剝除術(shù)需全麻,創(chuàng)傷大、費(fèi)用高;而微創(chuàng)穿刺血腫沖洗引流術(shù)克服了上兩種方法中的不足,具有操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療程短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法,適于臨床推廣應(yīng)用。

3.3 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

3.3.1 腦脊液漏:本組出現(xiàn)1例,抬高引流管持續(xù)引流至引流液清亮后拔針,1周后復(fù)查CT血腫清除,硬膜下無(wú)積液。腦脊液漏常見(jiàn)原因:①粉碎針置入時(shí)損傷蛛網(wǎng)膜;②沖洗時(shí)水壓沖破蛛網(wǎng)膜,使蛛網(wǎng)膜下腔之腦脊液與血腫相通。本組1例腦脊液漏患者系第一種原因所致。預(yù)防措施:①血腫減少后應(yīng)根據(jù)術(shù)后CT顯示穿刺針入顱骨內(nèi)深度,適量退針,防止置入針形粉碎器時(shí)刺破復(fù)位的蛛網(wǎng)膜;②沖洗動(dòng)作宜輕柔。

3.3.2 硬膜外血腫:文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.83%～2.5%,原因有:①首次引流或抽吸過(guò)快造成顱內(nèi)壓驟降,硬膜下陷分離出血;②血腫清除后顱內(nèi)壓下降,硬膜與顱骨內(nèi)分離,造成硬膜與顱骨之間小血管破裂出血。本組無(wú)1例發(fā)生,提示避免顱內(nèi)壓驟降是預(yù)防硬膜外血腫的重要措施。

3.3.3 血腫復(fù)發(fā):本組出現(xiàn)1例,原因是出院3 d后未遵醫(yī)囑持續(xù)干重體力活動(dòng)中,突發(fā)頭痛,復(fù)查CT血腫再發(fā),再次入院手術(shù)后1周后恢復(fù)出院,隨診6個(gè)月病情穩(wěn)定。文獻(xiàn)報(bào)道血腫復(fù)發(fā)率1.85%～4.17%。血腫復(fù)發(fā)常見(jiàn)原因[3]:①血腫膜鈣化,腦組織不易擴(kuò)張;②腦萎縮;③血腫腔內(nèi)凝血塊局部的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)未徹底沖洗干凈,致血腫內(nèi)膜慢性滲出,出血致血腫復(fù)發(fā);④沖洗壓力過(guò)大造成包膜出血;⑤包膜內(nèi)微血管滲出。本組1例患者血腫復(fù)發(fā),其原因可能是術(shù)后重體力勞動(dòng)中血壓明顯升高致血管再出血。手術(shù)血腫沖洗動(dòng)作緩慢、沖洗徹底、避免過(guò)分用力是防止血腫復(fù)發(fā)的重要措施。

[1]江基堯,朱成.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:267-270.

[2]段國(guó)開(kāi),朱成.手術(shù)學(xué)全集:神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:2;5.

[3]駱安林,黎圣真.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(1):50.