循證護理在人工髖關節置換術后預防并發癥中的作用

趙慧玲

河南安陽市第三人民醫院骨一科 安陽 455000

人工關節置換術目前在臨床上已廣泛應用,它解決了髖關節疼痛,改進了行走能力,恢復了骨關節的功能,已成為骨科解決某些髖關節疾患的一種重要治療方法。循證護理是護理研究和護理實踐的有機結合,是遵循證據的護理學科,是一種科學、有效提高護理實踐的方法。它以有價值的可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對患者實施最佳護理。近年來,我們將循證護理應用于人工髖關節置換術后并發癥的預防,取得一定效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例55例,男31例,年齡56～83歲,平均68歲,女24例,年齡54～93歲,平均72歲,其中外傷性股骨頸骨折29例,股骨粗隆間骨折21例,股骨頭壞死5例。

1.2循證方法人工髖關節置換術能是目前治療髖部病變的重要手段,能最大限度的恢復關節功能提高患者的生存質量,由于手術創傷大,患者又多為老年病人且可能存在多種疾病,術后并發癥達20%～47.1%,術后早期患者主要的治療護理目標是減少各種并發癥的發生,我們確定的護理問題是:疼痛、感染、關節脫位、下肢深靜脈血栓形成。應用計算機網絡檢索有關文獻,查閱相關資料,循找證據,對資料的可靠性、實用性進行分析、評論,并將獲得的證據與護理專業技能、臨床經驗、患者的需求相結合,制定護理實施方案。

2 護理

2.1疼痛護理(1)疼痛的循證支持:由于手術本身具有創傷性,一般情況下,術后當天疼痛最劇烈,2～3 d疼痛緩解,5～7 d即可適應[1]。(2)護理措施:19例患者使用周圍靜脈留置鎮疼泵,23例患者使用硬膜外留置鎮疼泵,13例未使用鎮疼泵,在術后4～6 h出現切口疼痛,口服雙氯芬酸鈉1片/d,7例無效者遵醫囑肌內注射鹽酸哌替啶均能達到止痛效果。(3)做好心理護理:分散其注意力,告知放松療法。使用鎮疼泵的患者在術后48～72 h即可停止拔除鎮疼泵,3例使用鎮疼泵不理想的患者通過鹽酸哌替啶肌內注射達到止疼效果。對使用鎮疼泵的患者及時觀察患者的不良反應,觀察患者有無惡心、嘔吐及生命體癥的變化。1例反應劇烈者1 h后給予拔除鎮疼泵。(4)3 d后患者仍訴有疼痛時,要觀察切口局部有紅、腫、熱、痛情況,還需要密切觀察體溫變化,警惕切口感染發生。

2.2感染(1)感染的循證支持:查閱文獻資料,髖關節置換,特別是雙髖關節置換術,手術時間長,創傷大,易發生傷口感染。一旦發生感染,處理非常困難,并有很高的致死率。(2)感染的原因:無菌操作不嚴格,止血不徹底,術后引流不暢。本組無傷口感染病例發生。(3)護理措施:術前常規備皮,術后將病人安置在單人或雙人間,房間定時通風,保持床鋪清潔干燥。保持切口敷料清潔干燥,切口換藥時要嚴格無菌操作。(4)術后妥善固定負壓引流管,對患者及家屬做好宣教,避免引流管扭曲、折疊、脫落。(5)定時擠壓引流管,保持引流管通暢,并觀察引流液的顏色、量,每天定時更換引流袋。(6)嚴密觀察體溫的變化,術后3 d體溫變化＞38.5℃及時報告醫生。(7)假肢上磨損下來的碎片,特別是鈷、絡等金屬也會損害機體的防御能力,骨水泥單位的釋放,也影響細胞的吞噬作用,出現排斥反應,也可以造成感染,故必須合理使用抗生素。(8)留置導尿期間,保持導尿管通暢及會陰部清潔,做好尿管的護理,會陰擦洗2次/d,鼓勵患者多飲水,每日飲水量保持在2500 mL以上,以有效地預防泌尿系感染。手術后臥床病人應注意體位護理,加強呼吸功能鍛煉,特別是慢性支氣管炎合并肺氣腫的患者,應教會其腹式呼吸及深呼吸[3]。本組4例發生泌尿系感染,經膀胱沖洗,敏感抗生素的使用而痊愈。

2.3預防髖關節脫位的護理措施(1)髖關節脫位的循證:人工髖關節脫位的因素包括患者自身因素、手術操作和術后因素。查閱文獻顯示,術后髖關節脫位是全髖關節置換術的并發癥之一,特別是老年人由于缺乏運動協調性和準確性,易造成脫位。(2)手術因素:前側手術入路易引起前脫位,后路手術易引起后脫位,假體安置不良;髖關節假體大小不適;多余組織或異物存留。(3)術后因素:術后搬運不當。本組1例在術后7 d在翻身時脫位,1例患者在術后搬運時發生脫位,經手法復位、臥床、皮牽引3周后痊愈。

護理措施:(1)向患者做好健康教育:講解術后易發生脫位的原因及后果,以引起患者的重視,主動配合治療護理。耐心指導患者保持正確的體位。(2)正確搬運:回病房時,平車頭和床尾成一鈍角,1人托住患者頭部,1人托住患者的腰背部和髖部,1人托住大腿和小腿,3人應該同步進行,保持同一水平,患肢保持外展中立位,將患者平放在床上,平放后兩腿間放軟枕,抬高患肢15°。(3)易健側臥位30°～ 40°,腰背部墊軟枕成45°臀部懸空,患側肢體在上,患側大腿和膝關節處墊一軟枕,避免髖關節內收、內旋。每次翻身護士必須在旁邊保護和協助。(4)術后5～7 d可協助患者扶助行器下床不負重鍛煉,2～3次/d,10～15 min/次,逐日增加活動時間及活動量,要注意保護以免跌倒。患肢4～6周后可部分負重行走。(5)囑患者6個月內坐、臥、站立時,避免髖關節過度屈曲、內收、內旋,避免雙腿交叉,避免坐廁,避免屈髖下蹲或坐低矮的椅子。

2.4下肢靜脈血栓護理(1)循證支持:人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成率可大47.1%,是髖關節早期并發癥之一,一般發生在術后2～8 d。80%～90%發生在術側肢體[2],主要原因是患者由于術前下肢活動減少,手術創傷大,出血量多,可激活全身凝血系統,使血液黏滯性增高;術后疼痛,長時間的被動體位以及組織水腫壓迫深靜脈,使靜脈血液回流緩慢,故易發生下肢靜脈血栓形成(DVT)。DVT是人工髖關節置換術術后最常見的并發癥,術后1～4 d是DVT的高峰期。(2)護理措施:術后48 h應嚴密觀察患肢末梢血液循環,如患肢皮膚發紺、皮膚溫度低、足背動脈減弱或消失,應考慮有循環障礙,須及時處理。定時測量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑,1次/h,并與健側比較。觀察病人有無氣短、胸痛、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。當發生DVT后,即將患肢制動并平放于床上,囑病人及家屬勿按摩、熱敷、隨意搬動患肢,以防栓子脫落,導致肺栓塞等嚴重并發癥。我科具體預防措施為:術后患肢予彈力繃帶外固定1周,抬高患肢高于心臟平面20～30 cm;麻醉恢復后即指導患者行踝關節主動伸屈活動及雙下肢等長肌肉收縮鍛煉;術后2～3 d可進行伸屈膝、髖關節鍛煉,做直腿抬高練習,大腿收縮5～10 s,然后放松5～10 s;主動做足趾背伸運動,早期借助關節活動器進行被動鍛煉,先從小幅度、低頻率開始,循序漸進地增加活動時間及范圍,并慢慢過渡到主動鍛煉,3～4周髖關節可屈曲 90°;對年齡偏大患者伴有肥胖、高脂血癥等危險因素時,預防性應用速避凝;禁煙,以免尼古丁刺激血管,引起靜脈收縮,同時避免在患肢輸液。本組1例患者,因怕疼痛或關節脫位而不愿活動,于術后第3～5天出現肢體明顯腫脹、疼痛,鼓勵并協助患者行患肢被動與主動活動,皮下注射速避凝0.4 mL,3～5 d后癥狀明顯改善,必免在下肢靜脈穿刺。指導患者進食低脂肪,高維生素的食物,保持大便通暢。

[1]杜克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2001:165.

[2]馮傳汗.臨床骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:1 311.

[3]田潔.老年股骨頸骨折的護理與康復體會[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(22):96.