手術(shù)室護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策

王曉娟 馬慧羅 孔祥越

河南平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院手術(shù)室 平頂山 467000

美國(guó)等國(guó)家的實(shí)踐證明,醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[1],凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息,燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件時(shí),均屬于護(hù)理不良事件[2]。我院于2008-01起實(shí)施護(hù)理不良事件報(bào)告制度,鼓勵(lì)積極主動(dòng)上報(bào)不良事件,懲罰隱瞞或不報(bào)者,以實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析總結(jié),信息共享,防止同類事件發(fā)生,現(xiàn)將我院手術(shù)室報(bào)告的不良事件原因進(jìn)行分析并提出對(duì)策。

1 資料與分析

我院手術(shù)室2008-01～2009-12上報(bào)護(hù)理不良事件51例次。包括:護(hù)患溝通不良事件15例次,未認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度不良事件3例次,違反工作流程不良事件20例次,醫(yī)療儀器設(shè)備操作不熟練引起的不良事件5例次,8例次因責(zé)任心不強(qiáng),安全管理不到位,或強(qiáng)調(diào)主觀經(jīng)驗(yàn)引起的不良事件。分析依據(jù):中華人民共和國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》[3]和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》及手術(shù)室護(hù)理相關(guān)操作流程、工作職責(zé)、規(guī)章制度等。

2 不良事件原因分析

2.1護(hù)患溝通不良事件15例次本組3例次因患者家屬對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用發(fā)生時(shí)間有疑問,護(hù)理人員在解釋時(shí)態(tài)度生硬;5例次因術(shù)中使用特殊藥品與高值耗材未及時(shí)與患者溝通;7例次因患者術(shù)后使用止痛泵時(shí)不良反應(yīng)未被事先告知。

2.2未認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度不良事件3例次本組1例次因護(hù)士術(shù)前訪視病人時(shí),誤走錯(cuò)病區(qū)至對(duì)應(yīng)的床位后,未認(rèn)真執(zhí)行患者查對(duì)制度,就告知患者說(shuō)次日手術(shù),導(dǎo)致術(shù)后的患者又接到手術(shù)通知而不滿;1例次因巡回護(hù)士在手術(shù)患者等候區(qū)接患者入手術(shù)間時(shí),未按照“六查十二對(duì)”制度查對(duì),對(duì)手術(shù)部位類似(兩患者均為右肱骨骨折預(yù)術(shù))的患者直呼其名,致使患者緊張之時(shí)誤認(rèn)為叫自己的名字而應(yīng)答,隨后被推進(jìn)手術(shù)間,當(dāng)麻醉前查對(duì)時(shí)才得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正。

2.3違反操作流程不良事件20例次本組大多與高年資護(hù)士思想麻痹大意、低年資護(hù)士理論知識(shí)欠扎實(shí),實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)。其中15例次因違反器械護(hù)士操作流程,上臺(tái)前未認(rèn)真查對(duì)手術(shù)所需器械,到使用時(shí)才發(fā)現(xiàn)沒有準(zhǔn)備,影響手術(shù)進(jìn)程;5例次違反腔鏡器械消毒滅菌流程,在裝機(jī)之前未核對(duì)具體手術(shù)名稱,僅憑大腦印象裝入所需器械,使用時(shí)才發(fā)現(xiàn)器械與實(shí)施手術(shù)不符,又重新更換器械進(jìn)行滅菌,延遲手術(shù)開臺(tái)30 min;2例次因巡回護(hù)士違反標(biāo)本保存交接流程,術(shù)畢固定小標(biāo)本時(shí)使用一次性手套做標(biāo)本袋,導(dǎo)致保潔員誤當(dāng)作垃圾棄進(jìn)高危垃圾桶內(nèi),巡回護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)又找回,才避免標(biāo)本丟失事故。

2.4因儀器設(shè)備操作不熟練引起的不良事件5例次本組1例因牽引床操作不熟練,安裝牽引部分與主體床連接處沒有鎖緊,致牽引部分松動(dòng)、墜地,幸虧尚未將患者安置在牽引床上,才沒有造成惡性后果。2例次因護(hù)士對(duì)腔鏡滅菌器操作不熟練,在腔鏡低溫滅菌器運(yùn)轉(zhuǎn)程序沒結(jié)束時(shí)開蓋,致整個(gè)滅菌程序停止,延遲手術(shù)開臺(tái)30 min。2例次對(duì)氬氣電刀操作不熟練,模式調(diào)整有誤影響止血效果。

2.5責(zé)任心不強(qiáng),安全管理不到位,或強(qiáng)調(diào)主觀經(jīng)驗(yàn)引起的不良事件8例次本組5例次因巡回護(hù)士在抬病人過(guò)程中,未注意保護(hù)靜脈通道,造成留置針脫落,重行穿刺。2例次因在送病人過(guò)程中,安全意識(shí)淡漠,遇拐彎過(guò)門處未注意減速防護(hù),平車撞擊門框致輸液架上的輸液瓶脫落擦傷患者面頰部。1例次因巡回護(hù)士對(duì)患者幾次提出的靜脈推注穿刺部位疼痛沒有認(rèn)真觀察,而是根據(jù)該藥不良反應(yīng)中的“對(duì)血管有刺激性”,給患者解釋說(shuō)“這個(gè)藥推時(shí)就是疼痛”,致使穿刺部位液體外滲4 cm×5 cm。

3 對(duì)策

建立健全知情同意制度,強(qiáng)化護(hù)理人員的溝通意識(shí)和技能,提升護(hù)理服務(wù)水平,減少護(hù)理隱患;強(qiáng)化治療性溝通,獲取心理治療最佳效果,大部分患者對(duì)自己所患疾病需要采取的治療、護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等缺乏了解,這就需要護(hù)士在治療過(guò)程中向患者細(xì)心解釋,達(dá)到理想的治療性溝通。特別是治療效果與患者的預(yù)期不一致時(shí),護(hù)士應(yīng)用“心”去向患者解釋,使患者理解。狠抓各項(xiàng)規(guī)章制度的掌握與落實(shí),明確崗位職責(zé),強(qiáng)調(diào)不執(zhí)行規(guī)章制度的嚴(yán)重后果;加強(qiáng)護(hù)士的慎獨(dú)精神教育,培養(yǎng)嚴(yán)格執(zhí)行制度的良好工作習(xí)慣,定期考核、檢查制度的落實(shí),杜絕制度執(zhí)行走樣,如:執(zhí)行患者查對(duì)制度時(shí),不允許直接呼叫患者名字或床位等信息,而是必須讓患者自己說(shuō)出各項(xiàng)信息。

強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、程序化操作流程。根據(jù)不良事件發(fā)生原因,制定相應(yīng)的操作流程加以控制,加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理,對(duì)薄弱環(huán)節(jié)給予安全工作指引,合理安排人力資源,做到高年資與低年資排班搭配,以防范不良事件發(fā)生,護(hù)士長(zhǎng)每天檢查操作流程的執(zhí)行情況。

注重設(shè)備儀器操作的培訓(xùn),達(dá)到人人熟練掌握,并能排除簡(jiǎn)單故障。對(duì)新購(gòu)進(jìn)設(shè)備儀器,要求由供應(yīng)商對(duì)全體護(hù)理人員集中規(guī)范講解,包括安裝、使用、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)方法、小故障的應(yīng)對(duì)等。每一臺(tái)設(shè)備儀器上隨機(jī)掛操作規(guī)程、注意事項(xiàng)及故障排除卡片,并定期對(duì)設(shè)備儀器進(jìn)行維修、保養(yǎng)和登記,保證正常運(yùn)轉(zhuǎn);對(duì)新畢業(yè)分配的工作人員,由帶教老師進(jìn)行培訓(xùn),列為獨(dú)立值班之前的考核內(nèi)容。

加強(qiáng)護(hù)理安全教育,強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)及法律意識(shí),加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心。長(zhǎng)期的護(hù)理工作易產(chǎn)生麻痹和懈怠,要求護(hù)士以人性化護(hù)理服務(wù)理念融入日常工作中,對(duì)患者多一份關(guān)心,多一份細(xì)心,多一份耐心,實(shí)施首問負(fù)責(zé)制,凡患者或家屬有疑問,應(yīng)先查明原委,再下結(jié)論及采取相應(yīng)措施,以避免武斷或憑主觀經(jīng)驗(yàn)行事而造成不良后果。

[1]任仲杰.美國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)[J].中華醫(yī)學(xué)管理雜志,2006,22(6):425-427

[2]李漓,劉霄琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施[J].中國(guó)護(hù)理管理,2007,7(1I):54-55.

[3]王愛平,劉琰.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件原因調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,20(22):9-10.