12例腦膜瘤合并糖尿病患者圍術期的護理

王秋玲 劉文權 焦 芳

河南平頂山煤業集團總醫院神經外科 平頂山 467000

腦膜瘤是顱內最常見的良性腫瘤,原發于蛛網膜內皮細胞,占顱內腫瘤的15.31%,僅次膠質瘤,成年人較多,老年與兒童較少,女性稍多于男性,手術難度較大。而并存糖尿病的患者不僅增加了手術危險,也給護理工作帶來了難度。我院腦外科2007-01～2009-01收治腦膜瘤合并糖尿病患者12例,均實施腦膜瘤切除術,現將圍術期護理介紹如下。

1 臨床資料

本組12例,男5例,女7例,年齡40～70歲,平均55歲。臨床表現為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、癲、肢體運動障礙。CT示腦膜瘤位于大腦鐮旁5例,天幕3例,額頂部3例,側腦室1例。既往有糖尿病史9例,入院后診斷糖尿病3例,空腹血糖8.0～17.5 mmol/L,給予降血糖處理。術前空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下。在全麻下行腫瘤切除術。術后G lasgow分級Ⅲ級(重殘,需他人照顧)1例,Ⅳ(中殘,生活能自理)3例,Ⅴ級(良好,能工作、學習)8例。住院18～ 22 d,平均19.6 d出院,血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:大多數腦膜瘤患者,由于腫瘤生長緩慢,病程長,長期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲發作造成生活不能自理,再加得知腦部腫瘤需要手術時,生理和心理要承受雙重巨大的壓力,以至于出現緊張、焦慮、悲觀、自暴自棄等不良心理。處于這種緊張狀態的患者對手術的配合非常不利,加之有糖尿病史,擔心切口愈合困難及感染等?，F代醫學認為,精神緊張、情緒激動、心理壓力等能引起胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質激素等分泌增加,導致血糖升高[1]。本組3例患者在入院檢查后得知自己患糖尿病,精神更加緊張,情緒很不穩定。針對這些問題派專職護士與患者溝通、交流,了解患者的心理狀態和需求,并及時給予信息反饋,穩定患者情緒,告知疾病的致病因素、手術過程及預后,同時讓其他患者現身說教,逐步消除患者的顧慮,使其對疾病有正確的認知,樂觀接受手術。

2.1.2 血糖檢測:術前應積極協助完善心、肝、腎、凝血功能檢查,常規進行心電圖、X胸片、CT檢查,常規備皮備血,術前1 d剃頭,術前12 h禁食,手術前夜還要注意患者情緒,給予心理安慰,病情許可給予安眠藥,便秘患者可給予開塞露通便。因手術的應激反應及麻醉會使血糖升高[2],從而增加了手術的危險性。因此,調整病人情緒,有效監測及控制血糖水平,維持內環境穩定至關重要[3]。每日測空腹及餐后2 h血糖,術前空腹血糖降至10.0mmol/L,則提示可以進行手術;如血糖＞10.0 mmo l/L,則靜滴含胰島素的葡萄糖液體(比例為每4 g葡萄糖加1 U普通胰島素),使血糖濃度維持在正常或正常稍高水平[4]。由于術前禁食,血糖控制好的患者易發生低血糖,患者進手術室前測量血糖,血糖≤5.6 mmol/L者,建立靜脈通道,緩慢靜滴5%葡萄糖注射液維持。本組1例出現術前低血糖,給予對癥處理,血糖恢復至7.2 mmol/L,手術得以順利進行。

2.1.3 健康教育:患者需每日進行2次血糖檢測。有些患者會有煩燥心理,護理人員要耐心向患者講解檢測血糖的目的、意義及注意事項,告知血糖的正常值;讓患者掌握糖尿病治療的5項原則,即教育與心理治療、飲食治療、藥物治療、血糖檢測,讓患者做到控制體質量、降糖、降壓,學會計算標準體質量,養成健康的生活方式;指導患者認識低血糖反應的癥狀,如心慌、出汗等,應適當進甜食,如效果不佳,可靜脈推注高滲葡萄糖注射液。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察病情變化:全麻未醒前取平臥位,頭轉向健側,麻醉清醒后血壓平穩者,頭部可抬高30°左右;術后需嚴密觀察意識障礙、生命體征的變化,1次/h,連續6次正常后改為1次/2 h,并做好記錄,一旦發現患者有意識清醒轉為嗜睡、反應遲鈍、呼吸減慢、脈搏減慢、血壓增高、雙側瞳孔不等大,疑為術后出血,需立即通知醫生,做好再手術止血準備。本組1例術后6 h出現嗜睡等顱內出血征象,經再次手術后才恢復良好,痊愈出院。

2.2.2 嚴密監測血糖:術后恢復與血糖密切相關,由于手術刺激使血糖升高,如出現昏迷,并發癥也隨之而來。術后采用“四點”檢測血糖,即三餐前和睡前檢測血糖,根據血糖進食,使餐后血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。

2.2.3 保持呼吸道通暢:全麻未清醒期取去枕平臥頭偏向一側,隨時清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物,防止誤吸引起窒息。持續低流量吸氧,使SpO2保持在98%左右。如有意識障礙,不易從口鼻吸出分泌物,且SpO2持續低于90%應行氣管切開,以保持呼吸道通暢;并按時翻身叩背,按摩受壓部位,預防壓瘡和墜積性肺炎的發生。

2.2.4 密切觀察頭部引流液的色與量:患者回病房后將創腔引流管接無菌引流袋,并平放于創腔的枕邊,注意觀察引流液的顏色、性質和流量,并做好記錄。早期注意引流的量。一般當日引流量為200～500 m l,過多應考慮出血。本組1例出現引流液顏色加深、引流量過大,及時報告醫生采取手術止血。保持引流管的通暢,防止受壓、扭曲、脫落,躁動者應加約束帶,防止拔除引流管。

2.2.5 預防并發癥的發生:①腦水腫:由于手術剝離和牽引腦組織,術中腦缺氧,均可導致不同程度的腦水腫,可給予持續低流量氧氣吸入,改善腦缺氧,減輕腦水腫。全麻清醒后采取頭高15°～30°斜坡位,以利于顱內靜脈回流,減輕腦水腫。如有體溫持續高燒者,可采用冰毯物理降溫,低溫腦保護,降低腦細胞耗氧量,從而減輕腦水腫。術后72 h為腦水腫的高峰期,按時足量使用脫水藥物,常用20%甘露醇250 m l靜脈快速滴注,q8h。本組12例患者順利通過水腫期。②感染:由于糖尿病患者機體長期在高血糖狀態,自身免疫和再生機制受到破壞,抵抗力下降。導致傷口容易感染、愈合慢。術后遵醫囑給予抗生素,嚴格無菌操作,保持頭部傷口干燥,保持床單干凈、平整、無雜屑,做好各種基礎護理。本組無感染發生。

2.2.6 飲食管理:糖尿病病人為了控制血糖而不吃主食,對糖尿病治療是不利的。不吃主食的確可以控制血糖,但可能帶來機體其他功能方面的問題,導致免疫力下降,引發其他疾病。適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入,采用富含纖維的天然食物,可以選擇性地多吃雜糧,如玉米、燕麥片、紅豆、山藥、土豆等,可生吃蔬菜,既能減輕饑餓感又不容易造成血糖波動。少食多餐,禁食糖果、糕點等含糖量高的食品,合理分配餐次,就餐時間需與胰島素治療相配合。

患者手術治療得到成功,既要有完善的圍手術期護理,也要有優質的服務與優良的護理技術,三者缺一不可[5]。圍手術期的護理是從手術準備與手術后護理發展起來的,護理問題貫穿于手術前中后三個階段而不能分割。從患者整體考慮,包含患者生理、心理、社會、環境的影響,患者對手術的需求與精神準備的護理需求,特殊疾病的護理以及手術后并發癥的預防等。高水平的圍手術期的護理是取得手術成功的關鍵。

[1] 楊昌平,徐曙光,李逢春.糖尿病114例的圍手術期護理[J].人民軍醫,1995,10(4):38-40.

[2] 錢榮立.糖尿病臨床指南[M].北京:北京醫科大學出版社, 2000:2.

[3] 艾夕芬.糖尿病患者骨折圍手術期30例血糖檢測及飲食護理[J].解放軍護理雜志,2002,19(2):50-51.

[4] 王延虹,羅莉.口服降糖藥的臨床應用分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(20):22-23.

[5] 于勤.圍術期護理技巧與內涵[J].中國實用神經疾病雜志, 2009,12(20):87.