微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的護理

何 丹

河南扶溝縣人民醫(yī)院外科 扶溝 461300

高血壓腦出血是中老年人的常見病,具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療病死率高。外科手術(shù)治療:無論行血腫清除術(shù)或血腫抽吸術(shù),降低顱內(nèi)壓,使未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能,對某些危重病人,不但可以挽救生命,而且可以提高生命質(zhì)量[1]。我科對36例高血壓腦出血患者進行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),從而直接解除血腫的壓迫效應(yīng),有效降低了病死率和致殘率。通過對以上患者的治療及護理,療效滿意,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008-06～2009-06收治36例高血壓腦出血患者,均行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),男19例,女17例,年齡32～79歲,平均68歲。有明顯高血壓史34例,血壓高達178～246/105～150 mmH g 8例。CT提示:腦室出血3例,基底節(jié)區(qū)出血31例,腦葉出血2例,出血量30～130 m l。癥狀與體征:入院時深度昏迷2例,中度昏迷6例,淺度昏迷12例,嗜睡或清醒10例。體溫＞38℃12例;血壓≥180/110 mmH g 18例。瞳孔一側(cè)散大6例,雙側(cè)瞳孔縮小12例,對光反射消失6例。

1.2 方法 術(shù)前備皮,CT定位,標志物定位法確定血腫穿刺平面,頭表穿刺點和穿刺靶點。保持安靜,控制血壓,防止躁動不安,必要時給鎮(zhèn)靜劑。

1.3 結(jié)果 36例高血壓腦出血患者均順利接受微創(chuàng)清除術(shù)。臨床治愈33例,自動出院2例,死亡1例。對術(shù)后臨床治愈的33例進行2～12個月隨訪,完全恢復(fù)自理5例,部分生活自理15例,可扶拐行走4例,臥床但意識清楚4例。術(shù)后臨床治愈30例,無護理并發(fā)癥。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是一種新型的診療技術(shù),多數(shù)患者及家屬不積極接受手術(shù)治療,甚至有悲觀失望的情緒。我們請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法,并耐心細致向患者家屬講解手術(shù)是當前治療高血壓腦出血的首選治療方案,讓其積極接受手術(shù)治療。

2.2 基礎(chǔ)護理 (1)保持呼吸道通暢,給氧,必要時氣管插管或氣管切開,給予人工通氣。(2)監(jiān)護血壓、呼吸、體溫、神志、瞳孔等體征和血氧飽和度、心電圖的變化。(3)完善術(shù)前檢查,建立靜脈通道,脫水降顱壓,血壓降至120～170/80～100 mmH g。(4)常規(guī)頭部備皮,協(xié)助醫(yī)生調(diào)整體位,有煩躁不安者可肌肉注射安定,同時加約束帶,專人固定頭部。

3 術(shù)后護理

3.1 基礎(chǔ)護理 營造安靜舒適的住院環(huán)境,避免噪音刺激,限制探視,以免情緒激動;定時開窗通風和空氣消毒;用等滲鹽水進行口腔護理,2次/d,預(yù)防口腔炎及霉菌感染;留置導(dǎo)尿管的病人,要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會陰部,防止逆行感染;保持呼吸道通暢,幫助患者側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn),拍背、吸痰,對于無自主呼吸的昏迷患者應(yīng)盡早給氣管插管、呼吸機輔助呼吸;頭偏向一側(cè),翻身時注意頭部不宜過屈、過伸、或過度轉(zhuǎn)動,以免影響血液供應(yīng);對昏迷患者盡量及時鼻飼供給營養(yǎng),術(shù)后4～6 h胃黏膜已處于缺血缺氧的應(yīng)激狀態(tài),此時留置胃管符合生理需要[2]。腦出血病人出血部位波及視丘腦下部,腦干破入腦室或病人發(fā)生腦疝后常易發(fā)生消化道出血,曾有潰瘍病史者更易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,可用冰鹽水、去甲腎上腺素洗胃或經(jīng)胃管推注凝血酶或云南白藥等。鼻飼后30 min避免吸痰;抬高床頭15～30 cm,減輕腦水腫,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。

3.2 病情觀察

3.2.1 術(shù)后再出血的防治:術(shù)后合理的血壓調(diào)控可降低再出血的發(fā)生率。若血壓＞210/110 mm Hg時,及時行降壓治療,使血壓維持在150～160/90～100 mm H g。另外應(yīng)去除引起血壓升高的危險因素,如煩躁、憋尿等因素。血壓明顯高于基礎(chǔ)血壓,多見于首次清除血腫量不到1/3～1/2的患者。血壓驟降多見于術(shù)中,血腫清除過快、過多等,所以術(shù)后需密切觀察患者的血壓變化。

3.2.2 體溫觀察:腦出血患者80%～90%有發(fā)熱現(xiàn)象。但應(yīng)除外中樞熱、吸收熱和脫水熱這三種情況,確定感染的存在與否,通常發(fā)生于呼吸道、泌尿道、口腔、穿刺部位和顱內(nèi)等。一般多在術(shù)后3～5 d內(nèi)體溫逐漸升高,對于高熱患者,必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏實驗,選擇有效的抗生素控制感染。高溫患者使用冰敷,降溫毯等有效措施,控制體溫。

3.2.3 意識觀察:意識狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的重要指標,如意識逐漸恢復(fù)表明顱內(nèi)高壓得到緩解,出血量＜20 m l的患者意識障礙程度輕,瞳孔變化不明顯;出血量20～60 m l的患者意識障礙程度重,瞳孔明顯不等大。本組病歷資料顯示:意識狀態(tài)與出血量呈正相關(guān)。

4 術(shù)后引流液的護理

4.1 穿刺部位與引流袋位置 穿刺針應(yīng)與穿刺部位呈水平位,引流袋低于穿刺部位20 cm,如穿刺與腦室相通或單純腦室穿刺,引流袋頂端須高于穿刺點15～20 cm,以調(diào)控顱內(nèi)壓。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應(yīng)盡量減少升降幅度,頭部制動,保持引流管周圍清潔干燥,翻身時避免牽拉引流管,昏迷患者用繃帶約束健側(cè)肢體,以防拔脫引流管。

4.2 防止引流管阻塞 現(xiàn)引流不暢時,檢查有無管道扭曲受壓及血凝塊阻塞,可從上而下輕輕擠壓引流管。記錄引流液的量和性質(zhì)以了解是否有繼續(xù)出血的傾向,術(shù)后引流液多為暗紅色陳舊性積血。如引流管內(nèi)有新鮮血引出,應(yīng)考慮有再出血,及時通知醫(yī)生,必要時做好開顱止血的準備。

5 并發(fā)癥的護理

5.1 肺部感染 病人要鼓勵其咳嗽、咳痰。昏迷病人易發(fā)生舌后墜,可放入通氣道,及時徹底吸痰。對于咳嗽反射減弱、口腔和呼吸道清除困難、排痰不暢的重癥患者,進行霧化治療,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防控制感染。

5.2 壓瘡的護理 墊床,要定時為病人翻身,在尾骶部和其他骨突出部位墊氣圈和泡沫墊,經(jīng)常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的患者,要經(jīng)常更換床單、衣服,保持平整,干燥。

6 康復(fù)護理

早日康復(fù)護理是縮短住院日,減少致殘率的關(guān)鍵,生命體征平穩(wěn)、神志清楚者48 h以后即可進行康復(fù)護理。康復(fù)介入越早,功能預(yù)后越好,減輕殘損和殘疾的程度,提高患者的生活質(zhì)量,主要包括智能、語言及肢體功能鍛煉,教會患者被動性ROM練習(xí)的具體方法[3]。失語病人應(yīng)從單音、單字開始恢復(fù)語言能力鍛煉,使患者在精神上和體力上逐漸康復(fù)。

[1] 侯熙德主編.經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:125.

[2] 徐桂娟,于革華.重度顱腦損傷術(shù)后患者留置胃管的研究[J].中國實用護理雜志,2007,23(9):44-45.

[3] 李小寒,尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:105-107.