308例重型顱腦損傷患者的搶救及護理

袁琳霞

河南葉縣人民醫院神經外科 葉縣 467200

重型顱腦損傷是創傷外科中一種嚴重損傷,常由于交通傷、墜落傷、砸壓傷等直接或間接暴力所致,病情重、變化快、并發癥多、傷殘率和病死率高,病死率達50%[1]。迅速正確的病情判斷和有效的救護在搶救重型顱腦損傷患者的生命和預后中至關重要。我科2007-01～2009-12共收治重型顱腦損傷患者308例,通過密切監護,有效配合醫生搶救及護理,減少了并發癥,降低了病死率,提高了生活質量。現將重型顱腦損傷患者的搶救及護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例308例,其中合并胸、腹、四肢和其他部位傷205例;男227例,女81例;年齡4～85歲。

1.2 損傷分類和病情判斷 本組病例均行頭顱CT掃描,其中顱內血腫104例,腦挫裂傷98例,腦挫裂傷并顱內血腫86例,原發性腦干損傷20例。患者入院時,按格拉斯哥昏迷評分(GCS)標準對其進行判定,其中3～5分107例,＞6～8分201例。

1.3 方法

1.3.1 一般治療護理:308例住院患者均給予對癥、預防感染和支持療法,在條件允許的情況下行亞低溫治療,有手術指征者行顱內血腫清除和減壓術,連續監測患者生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度,詳細記錄24 h出入液量,并做好基礎護理。

1.3.2 搶救配合及護理:迅速判斷傷情,采取正確的搶救程序;保持呼吸道通暢,糾正低氧血癥;糾正創傷性休克,維持有效循環;嚴密觀察病情;做好亞低溫治療的護理;營養支持。

2 結果

治愈164例(53.25%),中殘和重殘26例(8.44%),死亡118例(38.31%)。

3 討論

重型顱腦損傷病情急、傷情重、變化快,且重要器官生理功能紊亂,病死率較高。根據一組重型顱腦損傷患者的死亡原因分析,因搶救不及時而死亡的病例達23%[2]。傷后2 h內為搶救病人的“黃金時機[3],因此,傷后及時處理是決定患者生命的關鍵,醫護人員應有高度的責任心,密切配合,分秒必爭,迅速判斷傷情,采取果斷措施,優先處理致命性損傷,在盡可能短的時間內使患者生命體征平穩。為患者康復打下堅實的基礎,降低病死率,提高患者的生存質量。

3.1 保持呼吸道通暢,糾正低氧血癥 重型顱腦損傷患者常伴有劇烈嘔吐、舌后墜,由于患者失去了主動清理氣道分泌物的能力,可因嘔吐物、血液、腦脊液吸入氣道造成氣道堵塞,引起窒息;因氣道堵塞缺氧,加重腦水腫和顱內壓增高,進一步損害腦組織。因此,保證呼吸道通暢至關重要。立即清除口、鼻腔分泌物,牽出舌頭,放置口咽通氣管或氣管插管,必要時行氣管切開,呼吸機輔助呼吸。對于合并胸外傷伴血氣胸影響呼吸時,迅速行胸腔閉式引流,預防急性呼吸窘迫癥。通過以上措施,可改善呼吸,糾正缺氧,提高血氧分壓,從而減輕腦水腫,降低顱內高壓。

3.2 糾正創傷性休克,維持有效循環 ①由于開放性顱腦損傷或身體其他部位合并傷,影響有效循環。因此,要明確出血部位,及時給予臨時止血、加壓包扎,迅速建立兩條以上靜脈通道,快速補液或輸血,糾正創傷性休克,維持身體各臟器需要。②重型顱腦損傷大多有原發性顱內高壓,又有低血容量和外周循環衰竭;對此類患者,遵循既要糾正休克又要降低顱內高壓的搶救原則。③以顱腦損傷為主的多發傷,其創傷性休克的發生率高達26%～68%[4]。有效擴充血容量是搶救創傷性休克的關鍵,降低顱內高壓的前提是患者的收縮壓必須維持在12 kPa以上;若不能及時控制大出血,應邊抗休克邊做術前準備,準備手術止血;急性腦組織受壓形成腦疝時應邊抗休克邊進行開顱減壓清除血腫。

3.3 嚴密觀察病情 重型顱腦損傷初期,病情危重,且變化快。因此,應密切觀察患者生命體征、意識和瞳孔,發現問題,及時告知醫生處理,避免延誤搶救治療時機,影響預后。

3.3.1 意識:意識是判斷傷情最可靠的指標。重型顱腦損傷患者均有不同程度意識障礙,可以通過對話、呼喚和疼痛刺激來判斷患者意識障礙的程度。在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析,如昏迷-清醒-再昏迷常為硬膜外血腫的意識變化過程;若傷后昏迷進行性加重,多由于急性顱內壓增高并腦疝所致;傷后立即深昏迷表示原發性損傷嚴重;若深昏迷患者對各種刺激出現眨眼、吞咽、咳嗽等反應時,提示傷情好轉。

3.3.2 瞳孔:瞳孔的變化是反映顱內壓增高的重要指標,注意雙側瞳孔的大小、形態及對光反射是否靈敏等對判斷有無顱內壓增高及腦疝形成至關重要。重型顱腦損傷需要每15～30 min觀察一次瞳孔并記錄,出現雙測瞳孔散大或不等大,對光反應遲鈍變消失,應馬上意識到病情的嚴重性;及時給予脫水劑減輕腦水腫,降低顱內高壓;或根據情況緊急在床邊進行顱骨鉆孔,排出部分血液,緩解顱內壓。另外,動眼神經損傷患者雖出現雙側瞳孔不等大,但生命體征平穩。

3.3.3 各系統和各臟器的監護:重型顱腦損傷并多發傷患者,隱蔽性多發傷會同時存在。創傷損傷的器官愈多,機體功能恢復愈差,功能衰竭器官愈多,病死率愈高。因此,嚴密觀察病情,注意觀察患者呼吸頻率、動脈血氣分析、肺功能監測,觀察胃液和大便的顏色、尿液量和比重、血肌酐及尿素氮;發現異常,及時告知醫生,采取措施,避免多臟器功能衰竭致病死率增加。

3.3.4 亞低溫治療的護理:亞低溫(32℃～35℃)局部降溫和全身降溫,可以降低腦代謝率和腦耗氧量,增加腦細胞對缺氧的耐受性,減少腦血容量和顱內靜脈壓,明顯控制腦水腫,降低顱內高壓。通常機體每降低1℃,腦耗氧量與血流下降4%左右[5]。而機體在低溫狀態下,血液循環減慢,細胞活動降低,免疫功能被抑制,容易出現凍傷、壓瘡、感染及心率減慢等并發癥。因此應嚴密觀察,認真細致做好患者的基礎護理,預防并發癥。

3.3.5 營養支持:患者創傷早期,機體處于高分解、高動力狀態,并有早期應激性消化道潰瘍、高血糖等,機體對能量需求量增加,其能量需要為正常靜息狀態下的120%～170%,平均為142%[5]。他若傷后早期不能及時適當補充足夠的熱能、蛋白質及其他營養物質,可使機體免疫功能降低,傷口愈合不良,感染率增加,從而影響疾病的痊愈以及神經元的修復再生功能。因此,建立營養支持對患者的康復有重要意義,原則上補充高熱量、高蛋白、高維生素,由靜脈供給氨基酸、脂肪乳等,不能進食者留置胃管,以保證胃管通暢,增加營養,滿足機體康復需要。

總之,通過對重型顱腦損傷患者積極有效的搶救及護理,可為患者康復打下堅實的基礎,可降低患者病死率,提高患者生存質量。

[1] 江基堯,朱城,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2007:4.

[2] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社, 2005:397;435.

[3] 陳曉青,繆愛梅,孟湘琴.以顱腦損傷為主的多發傷一體化救治的護理[J].護士進修雜志,2008,12(23):1 127.

[4] 王正國.多發傷的救治[J].中華創傷雜志,2004,20:1-3.

[5] 張麗娟.重度顱腦損傷患者不同營養支持途徑的效果及護理對策[J].中國實用護理雜志,2009,25(7):42.