年齡相關(guān)性黃斑變性痰瘀病機(jī)探析

陳 麗 張敬衛(wèi) 曾慶華

2攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

3成都中醫(yī)藥大學(xué)

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）是導(dǎo)致中老年人視力障礙的主要眼病之一，歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”范疇。明代《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中提出本病的病機(jī)“有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧”?〕。 然在本病發(fā)病過程中，痰瘀致病的重要性是不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在此，僅就本病的痰瘀致病機(jī)理進(jìn)行探討，以供參考。

1 痰瘀相關(guān)之生理基礎(chǔ)

痰是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀乃人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血留著不去所成，由于氣、血、津液在生理上的密切相關(guān)，所以造成了痰瘀膠結(jié)同病的必然性。血液、津液密切相關(guān)，同源于水谷精氣，化生于后天脾胃，異名同類，均屬陰精。又氣、血、津液之間相互濡滲、互相轉(zhuǎn)化。一方面，“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”〔2〕；另一方面，血也能化生和涵養(yǎng)津液，血運(yùn)如常，有利于津液的調(diào)節(jié)運(yùn)行和生理功能的發(fā)揮。

2 年老體衰，脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生

早在《靈樞·大惑論》〔3〕就有“目者，五臟六腑之精也”。言眼之能視憑借于精，與脾化生精微和腎藏先天與后天之精無不相關(guān)。《審視瑤函·目為至寶論》〔4〕有言：“神光者，謂目中自然能視之精華也，夫神光源于命門。 ”《蘭室秘藏·眼耳鼻門》〔5〕亦言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”說明脾腎功能的盛衰直接影響到眼的視覺功能。神光藏于瞳神，賴腎精以滋養(yǎng)，靠命門之火以溫煦。瞳神為水輪屬腎，黃斑區(qū)色黃居中央屬脾，目能視物辨色，全賴五臟六腑之精氣的滋養(yǎng)。而AMD作為一種增齡性疾病，與人的衰老直接相關(guān)。在人體衰老的過程中，脾、腎的虛衰尤為突出。由于臟腑功能的減弱或喪失，其運(yùn)化、統(tǒng)攝、升清降濁之功也隨之減弱。古人早就提出“女子五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣呷柮}衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……。丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去……”〔6〕，認(rèn)識(shí)到隨人體逐漸走向衰老，腎主骨藏精功能日漸衰竭。脾又為后天之本，氣血生化之源，年老脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水濕潴留，停聚為痰。而“諸濕腫滿，皆屬于脾”〔7〕，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，……瘀而成痰”〔8〕，可見，脾虛運(yùn)化功能失常則水濕痰濁之邪內(nèi)生。年老之人脾腎虛衰，臟腑功能減退，代謝紊亂，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于目絡(luò)，滯留于黃斑，使瞳神、黃斑失養(yǎng)，發(fā)生視物昏渺，蒙昧不清。亦如《銀海指南·氣病論》〔9〕所言：“清陽不升，則濁陰不降，而目安能燭照無遺乎……”。

3 痰濁凝聚，蘊(yùn)結(jié)目絡(luò)

痰的來源為水谷津液所化。《景岳全書·痰飲》〔10〕說：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，榮衛(wèi)充；而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选?。脾氣散精必須通過經(jīng)絡(luò)血脈來完成，故血脈不僅是其生理通道，也是其主要受邪部位，痰濁留滯眼部脈絡(luò)正是AMD的重要病理因素之一?！夺t(yī)學(xué)正傳》〔11〕說：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。同時(shí)張介賓認(rèn)為：“凡實(shí)痰本不多，其來也驟，其去亦速，其病亦易治，何也?以病本不深也。虛痰反多甚，其來則漸，其去則遲，其病亦難治”〔10〕。由此推知，老年期痰濁是在臟腑機(jī)能衰退過程中逐漸產(chǎn)生的，老年痰濁證一旦形成，多屬疑難之病變；從病情來看，當(dāng)歸“虛痰”之屬。

4 因痰致瘀，痰瘀互結(jié)

痰是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物；瘀是人體血運(yùn)不暢的病理表征，痰和瘀是兩種不同的物質(zhì)和致病因素。然而，臨床上痰瘀?；ハ嗄z結(jié)、錯(cuò)雜為病?！鹅`樞·百病始生》曰“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”〔12〕。因痰濁內(nèi)聚，注入血脈，滯塞脈絡(luò)，日久營(yíng)血瘀滯，痰瘀互結(jié)，沉積脈管，脈道失柔，氣血不暢。因此，血瘀證的出現(xiàn)是AMD進(jìn)一步發(fā)展和病情加重的重要標(biāo)志，是演變?yōu)橐曇虏粯s，變生虬脈的必然轉(zhuǎn)歸?！鹅`樞·血絡(luò)論》說：“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑……陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁”〔13〕。 此處“津液澀滲”、“著而不去而積皆成”、“血黑以濁”，實(shí)為“痰濁”加之“凝血蘊(yùn)里而不散”，終因“脈不利而血留之”。然年老多瘀是老年人中常見的證候表現(xiàn)，《醫(yī)林改錯(cuò)》亦言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀”〔14〕，《素問·病機(jī)氣宜保命集》也云：“五十歲至七十歲，和氣如秋，精耗血衰，血?dú)饽薄?5〕。所以五臟功能衰退，血液運(yùn)行不暢，是老年多瘀的病理基礎(chǔ)。另一方面，血脈中之瘀亦可致痰，痰瘀互結(jié)于眼底脈絡(luò)同樣引發(fā)本病?！吨T病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”〔16〕，《血證論》〔17〕亦云“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”、“血積既久，亦能化為痰水”、“血結(jié)亦病水”、“水結(jié)亦病血”。血中之痰濁是痰與血的混合物，是造成痰瘀互結(jié)的初始階段，闡明了瘀血化痰的病理過程。這種病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展下去，痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，使眼目脈絡(luò)受損，加之久病氣血耗傷，氣不攝血，血溢脈外，均致血瘀、視衣出血、滲出，神光難以發(fā)越，而發(fā)生視力驟降，甚至暴盲。

5 現(xiàn)代臨床AMD痰瘀病機(jī)研究

國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)證實(shí)AMD與高脂飲食和高血脂水平相關(guān)〔18〕，血脂異常動(dòng)物模型眼部色素上皮-玻璃膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的改變與AMD的病理改變十分相似〔19〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高脂喂養(yǎng)小鼠后其血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)明顯增高；RPE厚度明顯變薄，而 Bruch 膜明顯增厚〔20，21〕。 還發(fā)現(xiàn)血脂水平與血漿粘度高低相關(guān)，血脂異常是造成血漿粘度增高的重要原因，而血液的高粘滯狀態(tài)，使血流阻力增加，引起脈絡(luò)膜灌注壓的改變，能量代謝發(fā)生障礙，誘發(fā)玻璃膜增厚、破裂，RPE細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生移行，炎癥作用破壞脈絡(luò)膜周圍正常組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)，并參與CNV中纖維組織生成〔22〕。Friedman〔23〕報(bào)道AMD可能是血液動(dòng)力學(xué)異常的結(jié)果。曾慶華等〔24〕檢查182病例AMD患者中血流變和血脂異?；颊哒?0.77%，將其辨證分型為濕痰瘀滯證和肝腎虧損、氣血不足證，發(fā)現(xiàn)兩組證型中血流變、血脂異常者所占比例都很大，表明AMD發(fā)生與血流變、血脂異常關(guān)系密切。李珍〔25〕等對(duì)27例老年黃斑變性患者進(jìn)行血液流變學(xué)十項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定，提出老年黃斑變性的發(fā)生與血液流變學(xué)改變有關(guān)。上述改變均提示AMD的發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著痰瘀致病的發(fā)展過程。

綜上分析可知，AMD證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛因脾腎虛衰、氣血不足，實(shí)為痰瘀同病、痰瘀互結(jié)，病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀同病。故在施治時(shí)應(yīng)重視化痰祛瘀，補(bǔ)益肝腎，這也是中醫(yī)治療AMD痰瘀互結(jié)致病的必要手段。只是治療痰瘀膠結(jié)的著眼點(diǎn)仍是辨證，以便能更精確地把握機(jī)體某一階段的病理，達(dá)到事半功倍的效果。

1 王肯堂．證治準(zhǔn)繩·眼目集[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1993.147.

2 任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.847.

3 任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.249.

4 傅仁宇.審視瑤函[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.8.

5 李 杲.蘭室秘藏[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1986.29.

6 傅景華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1997.1.

7 傅景華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1997.153.

8 李中梓.醫(yī)宗必讀[M].大同：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006.377.

9 顧 錫.銀海指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1960.30.

10張景岳.景岳全書·雜證謨選讀[M].重慶：重慶大學(xué)出版社，1988.141.

11虞 摶.醫(yī)學(xué)正傳[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965.88.

12任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.200.

13任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.131.

14王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1956.16.

15劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1959.106.

16巢元方.諸病源候論[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.102.

17唐宗海.血證論[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003.98.

18 Leslie Hyman，Andrew P，Qimei He，et al.Hypertension，Cardiovascular Disease，and Age-Related Macular Degeneration[J].美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)眼科雜志中文版，2001，13（1）：25-29.

19 Miceli MV，Newsome D A，Tate D J Jr，et al.Pathologic changes in the retinal pigment epithelium and Bruch’s membrane of fat-fed atherogenic mice[J].Curr Eye Res， 2000， 20 （1）： 8-16.

20曾慶華，王春暉，魏 爽.實(shí)驗(yàn)性血脂異常小鼠色素上皮-玻璃膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2006，16（2）：90.

21王春暉，曾慶華.黃斑康對(duì)實(shí)驗(yàn)性血脂異常小鼠色素上皮-玻璃膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體影響的研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2006，16（4）：212-216.

22 Grossniklaus HE，Green WR.Choroidal neovascularization[J].Am J Ophthalmol.2004，137（3）：496-503.

23 Friedman E.A hemodynamic model of the pathogenesis of age-related macular degeneration[J].Am J Ophthalmol， 2000， 130（5）：658-663.

24曾慶華，王麗英，張 玲.年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)生機(jī)制與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].四川中醫(yī)，2004，22（2）：13-14.

25李 珍，周培蘭，馬 汀，等.海軍老年性黃斑變性血液流變學(xué)改變[J].張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，14（2）：44-45.