1例高齡葡萄膜惡性黑色素瘤患者的護(hù)理

陳碧貞

葡萄膜惡性黑色素瘤是一種眼內(nèi)的惡性腫瘤疾病，多由脈絡(luò)膜、結(jié)膜或皮膚蔓延而來，原發(fā)者甚為罕見〔1〕。該病平均好發(fā)年齡為43.7歲，且惡性程度高，若不能及早手術(shù)治療，易發(fā)生眼外侵犯和眶內(nèi)、眶外轉(zhuǎn)移（常見肝臟），約半數(shù)的腫瘤患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移〔2〕。2009年2月我科成功救治了1例高齡葡萄膜惡性黑色素瘤患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病案介紹

患者陳×，女性，95歲，1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)側(cè)一腫物，伴左眼紅、痛，無頭暈頭痛等不適，此后腫物呈進(jìn)行性增大，并逐漸突出伴皮膚表面破潰糜爛，患者自行滴眼藥水無效，于2009年2月22日就診我院，以“左眼腫物”診斷收住入院。入院時(shí)護(hù)理查體：神志清楚，體溫37℃，脈搏84次/分，血壓130/84 mmHg，呼吸 21次/分，身高 150 cm，體重 40 kg。左眼：無光感，左眼上瞼自眉而下約7 mm的皮膚呈暗紫色，其下腫物呈菜花狀突出，約5 cm×6 cm×3 cm大小，色黑，表面見粘稠膿性及血性分泌物，伴有明顯的惡臭味，下瞼皮膚呈淡紫色，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清（圖1）。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。顱腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗塞、腦萎縮。心臟彩超：左房、右房、右室擴(kuò)大伴室壁運(yùn)動(dòng)減弱；主動(dòng)脈瓣返流（＋）、二尖瓣返流（＋）、三尖瓣返流（＋）。 動(dòng)態(tài)心電圖：異位心律、心房纖顫。入院后予局部換藥、抗感染對(duì)癥處理，改善心功能等術(shù)前準(zhǔn)備，于2009年2月28日全麻下行“左眼眶內(nèi)容物摘除術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后患者返回病房，予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、改善心功能等對(duì)癥治療。患者術(shù)后術(shù)眼切口愈合好，無感染、出血，于第7天拆除縫線，病理報(bào)告：惡性黑色素瘤。患者病情平穩(wěn)，于術(shù)后第15天坐輪椅出院（圖2）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 眼部護(hù)理：患者取平臥位，頭盡量偏向患側(cè)。觀察眼部腫瘤及其表面的滲血、溢膿及氣味等情況；評(píng)估患者眼部疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑并評(píng)價(jià)使用后的效果。該患者眼部腫瘤體積大，表面不斷有惡臭的粘稠膿性及血性分泌物流出，予及時(shí)換藥，換藥時(shí)盡量清除膿性、血性分泌物及表面腐壞組織，患處涂敷金霉素眼膏，紗布包扎，保持清潔、預(yù)防感染。

2.1.2 心理護(hù)理：該患者入院時(shí)曾一度處于情緒低落的狀態(tài)中，在迫切渴望手術(shù)治療能夠達(dá)到良好療效的同時(shí)，又害怕自身情況不能耐受手術(shù)。入院后護(hù)理人員對(duì)待患者熱情、主動(dòng)，使用通俗易懂的鼓勵(lì)性言語耐心講解，并注意語速、語調(diào)及患者的反應(yīng)，做到及時(shí)、有效的溝通，取得患者的信任。同時(shí)做好患者家屬的思想工作，使其充分了解病情及預(yù)后，并鼓勵(lì)家屬多陪伴，給予更多關(guān)心和愛護(hù)，以消除患者不良情緒，積極配合治療。

2.1.3 安全護(hù)理：該患者因視功能下降，且年老體弱，自理能力下降，易發(fā)生碰撞、墜床、壓瘡等危險(xiǎn)，護(hù)理人員在床尾掛“預(yù)防跌倒和預(yù)防褥瘡”牌，增加床欄，并把床頭鈴放于患者易取處，及時(shí)提供患者生活協(xié)助；加強(qiáng)巡視，尤其是夜間，保證患者安全；除使用氣墊床外，并注意觀察腳踝、骶尾部等骨突處，定時(shí)協(xié)助患者翻身并按摩受壓處。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命征監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者在神志恢復(fù)清醒后返回病房，予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸及舌后墜造成窒息。給予鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和心電圖波形變化。

2.2.2 眼部護(hù)理：術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，以防壓迫術(shù)眼。睡眠時(shí)佩戴眼罩以保護(hù)術(shù)眼。囑患者減少頭部活動(dòng)，防止碰撞，避免用力咳嗽、打噴嚏或大聲說話而出現(xiàn)傷口裂開、出血等〔3〕。評(píng)估術(shù)眼疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑，并觀察記錄用藥后的效果。術(shù)后患眼采取加壓包扎，密切觀察敷料包扎有無松動(dòng)、移位等；術(shù)后第3天打開敷料，予及時(shí)眼部換藥，觀察切口滲血、滲液及愈合情況。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：該患者年齡大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后感染是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素，靜脈滴注頭孢唑林鈉1 g，2次/日；地塞米松10 mg，1次/日，連續(xù)3天。該患者高齡且心功能差，因此輸液時(shí)嚴(yán)格控制速度，每分鐘不超過40滴。護(hù)理上注意保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖，避風(fēng)寒；鼓勵(lì)患者深呼吸，及時(shí)予翻身拍背，配合氧氣霧化吸入以預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，多食蔬菜、水果，不宜進(jìn)煙酒、濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物；保持生活規(guī)律，睡眠充足；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)睡眠時(shí)應(yīng)佩戴眼罩護(hù)目，以防壓迫傷口導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。告知患者及家屬要定期復(fù)查，如有疼痛、紅腫等不適應(yīng)立即就診。

3 小結(jié)

該患者高齡、病程長(zhǎng)、心功能差、惡性腫瘤體積大易轉(zhuǎn)移，在圍手術(shù)期有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能性，且該患者腫瘤部位疼痛及惡臭味較大，局部護(hù)理不慎易造成病情進(jìn)一步惡化。因此眼部護(hù)理、心理支持、安全護(hù)理等全面且具有個(gè)性化特征的護(hù)理是保證本病例治療護(hù)理成功的關(guān)鍵。

1 何守志.臨床眼科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.585-593.

2 王寧利，謝立信，趙家良.眼科學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2007.136.

3 聶藕蓮.前房型人工晶體植入矯正高度近視的護(hù)理配合[J].吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（2）：148-149.