鈍傷性青光眼合并晶狀體脫位的超聲生物顯微鏡觀察

由新英 李 軍

輕度晶狀體不全脫位是指脫位的晶狀體一部分懸韌帶斷裂，但在瞳孔區尚看不到晶狀體的赤道邊緣〔1〕。眼球鈍挫傷后出現輕度晶狀體不全脫位在臨床上很常見，但是由于虹膜震顫、前房改變等體征不明顯，常易漏診，出現繼發青光眼時往往忽視晶狀體不全脫位這一重要因素，診斷和治療出現偏差。我院對收治的眼球鈍挫傷繼發性青光眼合并輕度晶狀體不全脫位患者的視力、眼壓、前房、房角、晶狀體脫位范圍等情況進行觀察，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為2006年1月至2009年4月期間我院收治的眼球鈍挫傷繼發性青光眼合并輕度晶狀體不全脫位患者，共26例26眼，年齡19～55歲，平均34.5歲；其中男性19例19眼，女性7例7眼。均排除Marfan綜合征、Marchesani綜合征、同型胱氨酸尿癥等可能存在的異常眼病，也除外既往高度近視、眼內炎、角膜潰瘍穿孔、睫狀體炎及眼內腫瘤等疾病。所有病例根據不同情況給予抗炎、降眼壓和促進積血吸收等藥物治療。

1.2 UBM檢查方法

采用天津索維公司生產的SW－3200型超聲生物顯微鏡，換能器頻率為50MHz，掃描深度及寬度5mm×5mm，分辨率50μm。自12點開始順時針方向依時鐘位對眼球進行全周掃描，觀察前房、房角、睫狀體、晶狀體位置、形態，觀察晶狀體懸韌帶時將探頭的焦點置于該區域，注意懸韌帶回聲線的長度、回聲是否連續及各方向睫狀突到晶狀體赤道部的距離是否相等。

1.3 裂隙燈及前房角鏡檢查方法

觀察前房深度、房角、晶狀體位置和混濁情況、虹膜震顫、虹膜凸起或凹陷及有無玻璃體嵌頓等。

1.4 統計方法

采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析，患眼與對側健眼的前房軸深比較，采用計量資料的配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前矯正視力＜0.1者 7眼，0.1～0.3者 7眼，0.4～0.7者10眼，≥0.8者 2眼；眼壓最高55mmHg，最低33 mmHg。裂隙燈檢查見前房較對側眼淺者7眼，較對側眼深者10眼，虹膜震顫11眼，前房積血5眼，白內障6眼，前房見玻璃體疝者8眼。前房角鏡檢查除角膜混濁及前房積血無法觀察的病例以外，共觀察18眼，見寬角9眼，房角后退8眼，窄角9眼。UBM檢查見晶狀體脫位范圍小于1/2象限3眼，1/2～1個象限18眼，大于1個象限5眼；各病例均可觀察到前房深度不均勻，各患眼與對側健眼前房軸深（anterior chamber distance ACD）比較結果見表1。

26眼中10眼眼壓經藥物治療得以控制，其余16眼藥物控制眼壓不良。此16眼中，7眼行小梁切除術，5眼行小梁切除聯合白內障超聲乳化＋人工晶狀體植入術，4眼行小梁切除聯合晶狀體及前部玻璃體切割術，二期植入懸吊人工晶狀體。術后矯正視力＜0.1者 2眼，0.1～0.3者 5眼，0.4～0.7者 6眼，≥0.8者3眼；術后1周測眼壓除2眼25mmHg外，其余均低于21mmHg，此1眼加用一種局部降眼壓藥物，眼壓降至正常范圍。所有病例均隨訪1～2年眼壓穩定。

3 討論

眼球鈍挫傷時，眼球被外力擠壓變形，通過房水撞擊晶狀體及玻璃體，回彈力使晶狀體反復震動，懸韌帶被扯斷，形成晶狀體脫位，當懸韌帶斷裂范圍較小時就形成輕度晶狀體不全脫位。裂隙燈下觀察可見輕微虹膜震顫或震顫不明顯；在合并睫狀體脫離的病例，前房往往變淺；而不合并睫狀體脫離的病例，前房常加深，這通過UBM也可以得到證實，表1統計數字可以看到合并房角后退的病例常出現前房變深，而合并睫狀體脫離的病例前房常變淺。前房深度不均勻，還可看到一側虹膜輕微凸起，另一側虹膜輕微凹陷。部分病例可見瞳孔區有玻璃體疝。輕度晶狀體不全脫位在眼球鈍挫傷中常見，很多病例只是出現輕度的屈光不正，是由于懸韌帶斷裂導致晶狀體赤道部變圓，以及晶狀體位置的改變所致，視力輕度下降，部分病例可以被矯正，無其他并發癥，可以長期隨訪，不需特殊處理。

眼球鈍挫傷合并輕度晶狀體不全脫位如果出現繼發青光眼，原因可能有以下幾種：（1）由于懸韌帶部分斷裂和晶狀體位置改變，前部玻璃體從懸韌帶斷裂處進入晶狀體與虹膜之間，甚至通過瞳孔進入前房，導致瞳孔阻滯；（2）晶狀體位置傾斜，造成一側晶狀體邊緣向前推擠虹膜后表面，虹膜根部膨隆導致房角關閉，久之可能形成房角粘連；（3）眼鈍挫傷引起睫狀體水腫及前轉位，周邊虹膜壓迫小梁網，也可加重房角變窄或關閉〔2〕；（4）眼球鈍挫傷時可能同時合并前房積血、房角后退導致房水引流障礙；（5）眼球鈍挫傷時可能同時合并睫狀體脫離，此時睫狀體前旋，推擠虹膜根部向前使房角關閉，但是此時由于睫狀體脫離造成的低眼壓，可能不會馬上出現繼發性青光眼，但是如果眼球鈍挫傷和睫狀體脫離沒有得到有效治療，房角永久粘連，逐漸出現眼壓升高。以上原因可能是由于晶狀體不全脫位導致繼發性青光眼；也可能是由于眼球鈍挫傷導致繼發性青光眼同時合并晶狀體不全脫位。無論繼發青光眼的原因怎樣，只要同時存在晶狀體不全脫位，在治療時，尤其是手術方式的選擇上，就要考慮這一因素。臨床上也遇到由于晶狀體脫位不明顯被診斷為原發性青光眼的病例。尤其是當眼球鈍挫傷后較長時間才出現的繼發性青光眼，外傷史已被遺忘，如果不仔細追問病史，極易誤診；也可能雖然診斷繼發性青光眼，但未明確晶狀體不全脫位，在手術選擇時未考慮晶狀體因素，行單純小梁切除術，手術切口選在懸韌帶斷裂處，手術中脫位的玻璃體自切口溢出，增加手術困難，臨時更改手術方案，術后造成持續的淺前房，或者玻璃體堵塞鞏膜瘺口，眼壓控制不良。

裂隙燈無法觀察到虹膜后的損傷。受傷后屈光間質混濁、解剖結構紊亂等原因時，前房角鏡并不適用于外傷眼〔3〕。UBM可以清晰顯示眼前節結構，尤其是裂隙燈和前房角鏡無法觀察到的后房和睫狀體等結構。在診斷輕度晶狀體不全脫位時具有明顯優勢，正常晶狀體懸韌帶排列成交錯的束狀，回聲連續，各方向測量睫狀突到晶狀體赤道部距離均相等，懸韌帶的止端與晶狀體前表面自然融合；晶狀體不全脫位時，前房深度不均勻，懸韌帶回聲線不連續，斷裂處呈現無回聲，各方向測量睫狀突與晶狀體赤道部距離不均等。另外，由于晶狀體懸韌帶斷裂，睫狀體和晶狀體赤道部由于失去了懸韌帶的張力作用而表現為睫狀體變平、晶狀體赤道部變圓，通過這些間接征象也可以推斷此區域的懸韌帶發生了斷裂〔4〕。

使用UBM觀察除可以明確診斷晶狀體不全脫位以外，還可以明確晶狀體脫位的范圍，以及可能同時合并的房角后退、睫狀體脫離等，這也是裂隙燈和前房角鏡無法比擬的。UBM在指導手術的選擇上也同樣具有優勢，對于前房不淺的病例，可以在UBM明確晶狀體脫位范圍的情況下，避開懸韌帶斷裂部位，行單純小梁切除術，簡化手術，減少手術創傷。無法行單純小梁切除術或小梁切除術后眼壓控制不良的病例，需要聯合晶狀體摘除和前部玻璃體切割術。35歲以下，經裂隙燈檢查晶狀體無硬核的可作晶狀體切割，老年人晶狀體核硬化在Ⅱ級以上的需作超聲粉碎術〔5〕。手術前行UBM檢查明確懸韌帶斷裂范圍，摘除不全脫位的晶狀體時，在仍存在懸韌帶處盡量保留部分晶狀體前囊或后囊。平坦部鞏膜切口時盡量保留部分前囊，角膜緣切口時盡量保留部分后囊，二期植入懸吊人工晶狀體時，利用殘留的前、后囊對人工晶狀體的一個襻起支撐作用，另一個襻行縫線固定，可以簡化手術過程，減少手術創傷和并發癥。應用UBM可以明確診斷、定位與指導手術，減少手術盲目性，提高手術成功率〔6〕。總之，眼球鈍挫傷繼發青光眼時要注意避免漏診輕度晶狀體不全脫位，治療時要考慮到脫位的晶狀體這一因素；充分利用UBM在診斷和指導治療上的作用。

1 李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛生出版社，2004.1445.

2 趙 霞，石國強，劉彰等.應用超聲生物顯微鏡探討外傷性閉角型青光眼的發病機制[J].中國實用眼科雜志，2005，23（5）:488.

3 于華軍.外傷性睫狀體離斷縫合復位術的臨床療效觀察[J].中國中醫眼科雜志，2008，18（6）:350.

4 Pavlin CJ，Buys YM，Pathmanathan T.Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy[J].Arch Ophthalmol，1998，116:854-857.

5 黎曉新，王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京:人民衛生出版社，2003.323.

6 Ozdal MPC，Mansour M，Deschenes J.Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes[J].Eye，2003，17（4）:467-472.