虹膜固定前房型人工晶狀體植入治療－12D以上高度近視體會

侯桂梅 楊亞軍

臨床上習慣將超過－12.00D的近視稱為超高度近視。對于－12.00D以上的高度近視，由于角膜厚度有限，行準分子激光矯正手術風險很大，因此需要尋求其他治療方法。我院嘗試采用虹膜固定前房型人工晶狀體植入術治療超高度近視21例 （39眼），現將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年10月至2008年10月在我院就診的超高度近視患者21例（39眼）。其中女性13例（24 眼），男性 8 例（15 眼）。 年齡 18～39 歲，平均年齡28歲。

術前近視屈光度：等效球鏡－12D～－29.5D，平均度數為（－18.75±0.36）D；等效柱鏡度數：－0.5D～－2.75D，平均度數（－1.25±0.25）D。 術前裸眼視力：數指/30cm～0.25,術前最佳矯正視力：0.12～1.0。

1.2 病例選擇標準〔1〕

（1）屈光度數大于－12.00D ；（2）近視度數 2 年內穩定；（3）前房深度大于 3.0mm；（4）角膜內皮計數≥2500 個/mm2；（5）眼壓 10～21mmHg；（6）暗光下瞳孔直徑小于5mm；（7）無其他眼科疾病和眼手術史，周邊視網膜正常或發現變性已行眼底激光治療；（8）行準分子激光角膜手術不能完全矯正；（9）強烈的摘鏡愿望或戴鏡矯正視力不佳；（10）年齡≥18歲。

1.3 術前檢查及準備

行眼科常規檢查：裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡散瞳檢查眼底情況，散瞳驗光及正常瞳孔插片復驗，AB超，角膜曲率、前房深度測量、角膜地形圖，非接觸眼壓計測量眼壓，角膜內皮儀分析角膜內皮細胞數量和形態。采用AMO公司提供的軟件計算人工晶狀體度數。按照術后預期屈光狀態-0.57～-2.08D，平均（-0.89±0.23）D選擇人工晶狀體度數。

1.4 手術方法

術前30分鐘常規縮瞳。2%利多卡因球旁麻醉，做鞏膜隧道切口，前房注入粘彈劑，切口擴大至6mm，夾持鑷夾住人工晶狀體（AMO verisyse）通過隧道送入前房，調整至水平位置。9點及2點鐘角膜緣做輔助切口，方向和位置正好對準晶狀體襻的開口處，便于固定。夾持鑷夾住晶狀體，固定住光學區，從輔助切口插入帶彎鉤的針頭，將虹膜挑起夾入人工晶狀體的襻內，重復上述過程將另一側虹膜夾入襻內，光學中心要位于瞳孔中心，如果移位，重新夾虹膜。從隧道切口做周邊虹膜切除，沖洗前房內的粘彈劑。10-0縫線連續縫合手術切口，結膜切口燒烙。

1.5 術后隨訪

分別于術后第 1天、2天、3天、7天、1個月、3個月進行隨訪，檢查裸眼視力、最佳矯正視力、屈光狀態、眼壓、角膜內皮計數、眼前節、眼底。觀察并處理手術并發癥。

1.6 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

術后3個月裸眼視力≥0.5者 73.7%（28/39），最佳矯正視力≥0.5者 84.2%（32/39）,≥0.8者47.4%（18/39）； 術后3個月平均裸眼視力 0.6±0.2，優于術前最佳矯正視力0.4±0.1，差異有統計學意義（P=0.001），最佳矯正視力與術前比較亦明顯提高，差異有統計學意義（P=0.003）。

2.2 屈光度數

術后 3 個月屈光度為（0.6125±0.335）D，較術前明顯減少，差異有統計學意義（P<0.01）。屈光度在0～-1.00D范圍內者3個月時占73.7%(28/39）。術前術后散光比較，術后3個月散光較術前減少，差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。

表1 術后等效球鏡柱鏡變化

2.3 角膜內皮細胞數

術前角膜內皮計數均值為2875±383/mm2，和術后3個月均值2847±379/mm2比較，有所下降，但差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。

表2 術后3個月角膜內皮丟失情況（單位：mm2）

2.4 術后并發癥及處理

1眼術后2小時內發生瞳孔阻滯，繼發青光眼，行虹膜周切術并同時應用局部降眼壓藥物治療，眼壓于術后8小時內得到控制；2眼分別于術后6個月至11個月發生人工晶狀體移位，再次行虹膜固定，位置良好。二次手術后有少數色素脫失附著晶體后表面，未發生白內障、角膜透明度下降、眼底改變等并發癥〔2〕。

2.5 術后不適癥狀

術后約有63.5%（25/39）的人有看近欠清不適、視疲勞，經過1至1個月的訓練緩解。4例7只眼（17.9%）出現眩光現象，3個月隨訪有2例3眼減輕。1例1眼（2%）出現視物變形。其他患者未訴不適。

3 討論

－12.0D以上的高度近視臨床矯治方法有配戴框架眼鏡和行準分子激光手術。配戴框架眼鏡產生小視效應和球鏡像差致視覺效果降低，最佳矯正視力下降。行準分子激光治療受角膜厚度限制多不能施行。如角膜厚度足夠，但因正常角膜曲率改變大，治療后眼高階像差增加、屈光回退大、角膜膨隆的風險增加至術后視覺質量下降。隨著顯微手術技術的發展，眼內屈光手術日趨成熟并廣泛應用于臨床。屈光晶狀體手術不改變角膜的非球面狀態，保留了正常眼的調節功能，具有可逆性，回退發生率低〔3〕，術后可獲得預期的視力。

3.1 虹膜固定型人工晶狀體植入術的有效性

本組資料顯示：術后裸眼視力及最佳矯正視力均較術前明顯提高，差異有統計學意義。由于手術消除了超高度近視眼患者戴框架眼鏡所引起的小視效應和球鏡像差作用，所以最佳矯正視力明顯提高。術后散光較術前明顯降低，差異有統計學意義，證明手術切口并未造成術后嚴重散光，散光較術前降低的原因與切口位置選擇有關。

3.2 安全性

現代顯微技術的發展，晶狀體材料和手術方式的不斷改進，使內眼手術的的并發癥降低。本組39眼均成功植入人工晶狀體。1眼實施虹膜固定型人工晶狀體植入患者，因缺乏經驗，手術前未行虹膜激光打孔，術中亦未行虹膜周切術，術后第1天發生瞳孔阻滯，及時行虹膜周切術并應用降眼壓藥物，眼壓很快得到控制，停藥后未再升高。除此之外，無嚴重并發癥發生。本資料3個月的角膜內皮計數觀察結果：術前和術后3個月比較，有下降趨勢，但差異無統計學意義。由于此并發癥是永久性的，長期的臨床觀察尤為重要。

3.3 虹膜固定型人工晶狀體植入術注意事項

（1）術前需準確查體并與病人溝通：準確的術前檢查是手術成功的保證；溝通則要注意高度近視術后視力、屈光調節差、眼底病變應長期隨診治療及手術所有的風險等。（2）需要準確定位、固定并夾持適量的虹膜，否則會發生人工晶狀體的偏位和滑脫。本資料中有2例（2眼）患者發生晶狀體偏位，原因是夾持位置不準確及夾持虹膜較少。（3）需要嫻熟的顯微內眼手術技術，對減少術后角膜內皮細胞的丟失至關重要。

本組資料對符合條件的患者實施虹膜固定型人工晶狀體植入手術方法短期是安全、有效的。但是本組資料病例較少，而且隨訪時間較短，風險性依然存在，需要長期的隨訪觀察。

1 陳躍國譯，美國眼科學會編寫.屈光手術學[M].北京：科技出版社，2006.125-134.

2 Thomas kohnen MD.屈光性有晶體眼人工晶狀體植入[J].眼科時訊，2005，(41)：3-12.

3 王曉瑛，蔡勁峰.高度近視的手術矯正-眼內屈光晶體手術有望成為理想選擇[J].眼科世界報告，2009，3（5）:20-25.