青光眼濾過手術后濾過不良的治療體會

曲驗兵 莊 立 郭哲鋒 曲 端

青光眼濾過手術是青光眼治療中最主要的術式，手術關鍵是能否形成有功能的濾過泡。通過對術后濾過泡的觀察及干預，使濾過不良或非功能性濾過泡轉化為功能性濾過泡，將明顯提高手術成功率。我院對青光眼術后濾過不良病例采用多種方法治療后效果滿意。現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2006年8月至2008年5月在我院治療的青光眼患者中出現的術后濾過不良27例 （27眼），且眼壓＞21mmHg的病例，其中男性11例，女性16例，年齡31～76歲，平均63歲。急性閉角型青光眼13眼，慢性閉角型青光眼7眼，開角型青光眼5眼，濾過手術后青光眼2眼。術前平均眼壓25.67mmHg。

以上患者的手術方法均采用復合式小梁切除術〔1〕：做以穹隆部為基底的結膜瓣，方形鞏膜瓣，結膜瓣和鞏膜瓣下放置0.3～0.5mg/ml的絲裂霉素棉片3～5分鐘（6眼結膜下筋膜較薄未應用），平衡液充分沖洗后，在顳側角膜緣行前房穿刺。根據濾過試驗〔2〕決定可調整縫線位置和數量。

1.2 評價標準

采用Kronfeld分類法，將濾過泡分為四型：I型：微小囊狀型；II型：彌漫扁平型；III型：瘢痕型；IV型：包囊型。I、II型為功能性濾過泡，III、IV 型為非功能性濾過泡。以3個月時濾過泡形態為評價標準。

1.3 治療方法

1.3.1 對手術2天后前房形成好，且拆除可調整縫線后濾過泡僅在眼球按摩后形成，次日又恢復濾過不良狀態并眼壓升高的病例，行單純的眼球按摩。

1.3.2 經3～5天按摩效果不理想，或者拆除可調整縫線后即按摩無效的病例，給予激光斷線或經結膜切口用1ml一次性注射器針頭切斷鞏膜固定縫線，按摩。

1.3.3 對手術2周后發現的III、IV型非功能性濾過泡，則采用濾過泡針刺分離術聯合5-FU球結膜下注射〔3〕。所有病例均按摩至少3個月，隨診6～12個月。

2 結果

2.1 濾過泡

本組27例（27眼）經治療后25眼（92.6%）形成有功能性濾過泡，其中單純眼球按摩10眼，斷線+按摩11眼，針刺分離術4眼，2眼未能形成功能性濾過泡。I型濾過泡11眼，II型濾過泡14眼，III、IV型濾過泡各1眼。

2.2 眼壓

經過治療后，眼壓下降5～16mmHg，平均下降9.3mmHg。20眼不用降眼壓藥眼壓維持在正常范圍，6眼加用一種或兩種局部降眼壓藥眼壓控制穩定，1例術后3個月行二次濾過手術。

3 討論

青光眼濾過手術的目的是形成有功能的濾過泡，降低眼壓，保護視功能。復合式小梁切除術的出現，提高了手術成功率。但因患者個體差異、手術技巧等原因，仍有相當一部分病例術后出現濾過不良，導致手術失敗。因此對濾過泡的觀察治療和手術本身同樣重要。

本組所選病例中，急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開角型青光眼、濾過手術后青光眼術后出現濾過不良者，分別占同期同類型濾過手術的6.12%（13/212）、5.07%（7/138）、10.87%（5/46）、8.7%（2/23）。閉角型青光眼術后濾過不良的發生率低于其它類型的青光眼，是因為術中行虹膜周邊切除術解除了一些病例的瞳孔阻滯，使部分房角又重新開放；急性閉角型青光眼術后濾過不良發生率高于慢性閉角型青光眼，是因為觀察病例中有6例急性閉角型青光眼為高眼壓下手術，術后葡萄膜炎癥較重，易發生濾過通道阻塞。濾過泡較小，但眼壓仍控制在較低范圍的閉角型青光眼，未選擇在本觀察范圍內。

青光眼術后濾過不良的判斷和分析是治療的關鍵。除了鞏膜縫線過緊外，虹膜嵌頓阻塞濾過口和深層鞏膜未完全切除也可能導致手術后早期出現的濾過不良。我們在手術中常規做濾過試驗，不但能最大限度地控制濾過過強，防止淺前房的發生，還能在切口未完全關閉前，及時發現因上述兩種原因引起的濾過不良；對青光眼發作后引起的瞳孔散大，完全切除濾過口附近的虹膜，也是防止濾過口阻塞的有效方法。

早期、持久的按摩，是治療濾過不良、形成功能性濾過泡的重要方法。眼球按摩可充分發揮房水的作用，延緩濾過口瘢痕粘連，有效降低眼壓，提高濾過手術的成功率〔4〕。張舒心等認為，術后6天為早期愈合階段，愈合晚期為 10～14天〔5〕。我們根據眼壓和前房情況，在患者術后2～14天開始按摩，并將方法教給患者或其家屬，講明按摩的必要性，并囑其堅持3個月以上。按摩前后分別觀察濾過泡和前房情況，用非接觸眼壓計測量眼壓，做到按摩有效、適度。

另外，患者的依從性也是手術成功與否的一個環節。應要求患者定期復診，并將復診時間表發放給病人，以促使其按時隨診。本組病例出現的2例非功能性濾過泡，其中1例即為患者沒有及時復診所致，此患者雖經兩次濾過泡針刺分離術，但最終仍沒有形成功能性濾過泡。

綜上所述，對青光眼濾過術后出現的濾過不良病例，只要早期發現、合理治療，大多數都會形成功能性濾過泡，提高手術成功率。

1 葛 堅，孫興懷，王寧利.現代青光眼研究進展[M].北京：科學技術出版社，2000.168.

2 陳吉利，王富彬，鄭振世.濾過試驗結合可拆縫線在小梁切除術中的應用[J].中國實用眼科雜志，2004，22（7）:539-541.

3 余敏斌，葉天才，周文炳，等.針刺分離聯合5-FU球結膜下注射治療包裹形囊狀泡[J].中國實用眼科雜志，1997，15（5）:288.

4 徐迎光，周詠東.眼球按摩對青光眼濾過術后患者的康復治療作用[J].中華物理醫學與康復雜志，2006，28（2）:75.

5 張舒心，劉 磊.青光眼治療學[M].北京：人民衛生出版社，1998.230.