雙針溶栓法在透析患者動靜脈內瘺急性血栓形成的應用分析

常建英 孫安東 于紅磊

(61623部隊醫院血液凈化中心 北京 100039)

血液透析是慢性腎衰竭(CRF)尿毒癥患者維持生命的一種替代療法,動靜脈內瘺(AVF)透析患者的長期血管通路,也是血液透析患者的重要生命線。但是,動靜脈內瘺血栓的形成是透析患者最常見的并發癥。我院自2004年至2010年采用雙針溶栓處理AVF血栓形成21例次,取得了比較好的溶栓效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年6月至今,21例次自體動靜脈內瘺血栓形成患者進行雙針溶栓,其中2例先后2次自體內瘺血栓形成。男性12例,女性7例,年齡22～67歲。均為慢性腎功衰竭進行規律性透析患者,動靜內瘺使用時間3～72個月。患者發現內瘺血栓形成阻塞,在2～12h內就診。血栓形成時間在3～12h。判斷血栓形成阻塞內瘺:吻合動靜脈瘺不能觸覺到震顫,聽診無血管雜音,或血管B超無血流信號。

1.2 方法

準備2支20mL注射器,內裝20萬單位的尿激酶和相應量的生理鹽水至15mL。其中1支連接透析穿刺針,并排出空氣備用。用手觸摸內瘺找出血栓形成的位置。在血栓靜脈端用粗的透析穿刺針朝血栓方向進針,血栓的動脈端用普通注射針頭的15mL注射器朝血栓方向進針。2支注射器分別緩慢泵推1～2mL。然后用止血帶扎住靜脈的近心端。減少藥物回流。以增加尿激酶與血栓的作用時間。用手指輕輕按摩血栓兩端頭部,有利于尿激酶浸入栓體。5～10min松1次止血帶2min。然后再次動靜脈緩慢泵推尿激酶1～2mL。反復重復上述過程,直至摸到血管震顫及聽到內瘺血管雜音。然后用5000IU肝素鈉加入100mL生理鹽水靜滴,每分鐘40滴。

1.3 療效標準

有效:AVF手指觸摸振感增強。聽診血管雜音增強。能正常透析血流量>200mL/min以上。無效:內瘺血管雜音不能聽到或減弱,無法達到正常的血流量,不能完成正常透析。

2 結果

經上述溶栓處理后,20例次均能觸及到自體內瘺的血流震顫并且聽診到吹風樣血管雜音,日后并能完成正常的血液透析,透析血流量220～260mL/min。其中2例半年后再次內瘺血栓形成,用同樣的方法溶栓成功。1例未能溶栓成功。溶栓有效率95%。溶栓后無一例胸悶,胸痛,呼吸困難等肺栓塞及其它部位的栓塞癥狀發生。溶栓后未見出血現象。

3 討論

血栓形成的是由血管內皮細胞的損傷、血流狀態的改變以及血液凝固性增高3個基本條件決定的［1］。維持性血液透析患者由于自身血管條件、血管內膜增生、吻合口物理性狹窄和疤痕形成、高凝狀態、反復動靜內瘺的穿刺、血管內膜的損傷、針孔的不當壓迫、夜間睡眠穿刺肢長時間受壓、血液動力學的改變、透析低血壓等,很容易在動靜脈瘺處血栓形成。因此動靜內瘺血栓成為慢性腎功衰竭患者維持性血液透析常見并發癥。自體AV內瘺血栓的治療困難,無論經皮治療或外科手術效果都不好。關于成功治療自體AV內瘺血栓的報道極少［2]。其溶栓不能成功的主要原因是發現血栓形成的太久,錯過最佳溶栓時機以及溶栓方法不合適等造成的。

與傳統的單針靜脈溶栓相比,雙針溶栓法有較好的優點,溶栓速度快及成功率高;有效防止脫落團塊血栓及微小血栓的進入血液循環系統而形成相關部位的栓塞。單針靜脈溶栓或經皮局部靜脈溶栓由于溶栓藥物靜脈回流,藥物不能在血栓處形成較高的有效濃度。相反用雙針溶栓法能夠保持血栓處的有效高濃度,并且動靜脈兩端同時進行溶栓,因此加快了血栓的溶解速度。縮短了溶栓時間,減少栓體的變性。分析我院1例患者不能溶栓成功的主要原因,是夜間睡眠期間血栓形成,未能及時發現,血栓形成太久,錯過了溶栓的最好時機。

體會和注意事項:(1)早發現、早診斷、早溶栓,這是溶栓成功的關鍵之一。因為隨時間的延長會增加溶栓成功的難度。在AV吻合口處用聽診器聽不到血流雜音時就可以判斷血栓形成并阻塞AV,表淺的AVF可以用手指摸到較硬的血栓體,V端摸不到血管波動。如果不方便及時用多普勒B超檢查血栓形成,那么通過上述方式基本可以判斷并及早給予溶栓,以免耽誤最佳溶栓時機。(2)A端推注尿激酶一定要緩慢,量要相對要少,以不引起局部血管疼痛為度。(3)進針位置:摸到血栓位置處,以針尖觸到栓體為度。這樣有利于尿激酶與栓體直接作用而產生較好溶栓效果。(4)防止血栓脫落和微小血栓進入血循環。注射尿激酶后用止血帶扎住V端,保持合適的結扎時間,保持溶栓藥物高濃度,充分溶解脫落血栓。(5)防止A端的針孔出血。由于A端壓力相對較大,注射藥物后用止血帶結扎,以減小A端針孔處的壓力。(6)全身肝素化,靜脈滴注5000IU。防止血栓再次形成,同時起到溶解脫落的微小血栓作用。

[1]楊光華.病理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2002:43.

[2]王海燕,王梅.譯.美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京:人民衛生出版社,2003:488～489.