超聲對創傷性肝破裂的診斷分析

文莉莉

(交口縣人民醫院 山西交口 032400)

鈍性撞擊力作用與腹部時,常致腹腔內臟器損傷。肝臟組織結構質脆,彈性小,是容易發生損傷的臟器,其發生率占腹腔內臟損傷的第二位,可達15%～20%[1]。外傷性肝破裂是外科常見急腹癥,手術治療是傳統治療方法,而非手術治療現已越來越受到重視和應用,特別是兒童患者的非手術質量呈增多趨勢并取得滿意效果。隨著超聲儀器的不斷改進和超聲診斷技術的不斷提高,超聲對肝臟的觀察更趨細化,且對肝破裂的定性診斷有較高的準確性。現對我院進3年來超聲檢查確診的42例創傷性肝破裂患者的聲像圖特征進行分析總結,并討論超聲檢查中的漏診、誤診原因及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院近3年來收治的42例肝破裂患者,并經手術和/或多次超聲或CT檢查,證實肝破裂患者有42例。其中男38例,女4例。年齡為5～54歲,平均年齡35歲。均有外傷史,其中交通事故15例,高處墜落傷20例,斗毆傷3例,其余4例。受傷后至接受超聲檢查時間,最短為30min,最長42h,平均5h。臨床表現有程度不等的肝區壓痛、肌緊張、肝大或上腹腫塊。就診時出冷汗,口渴、面色蒼白、血壓下降等休克表現以及有明顯腹膜炎體征。超聲提示有不同程度腹腔積液20例,其中18例超聲引導下腹腔穿刺抽得不凝血。

1.2 儀器與方法

使用ALOKA-SSD-3500、HP8500彩超多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為2.5～5.0MHz。患者取左右側臥位行多切面掃查,并以肝臟為重點行全腹掃查。首先迅速觀察肝腎隱窩及盆腔、腹腔腸間隙內有無異常液性暗區,然后于劍突下右肋間、右肋緣下依次作縱切、橫切,以及其他切面對肝臟進行仔細連續掃查,觀察肝臟形態、大小、包膜連續性及內部回聲有無變化,并觀察肝門區及肝臟周圍情況,同時觀察其他臟器有無損傷。在檢查過程中詢問患者受傷原因、著力部位、腹痛部位等,對病情危重者,盡可能迅速、重點、全面檢查。

2 結果

42例創傷性肝破裂中,超聲診斷正確者38例,診斷符合率為90.5%,其中包膜下血腫為8例,占19.0%;中央型肝破裂位12例,占28.6%;真性肝破裂位22例,占52.4%。

3 討論

3.1 肝臟解剖、病理類型及聲像圖表現

肝臟是腹腔中實質性臟器,質軟易碎,血運豐富,胸腹腔外傷時易損傷破裂出血,導致休克。如不及時救治,往往危及生命。病情危急,超聲能夠快速對破裂程度、部位、數量作出診斷,為臨床手術抉擇提供依據。根據肝損傷程度臨床上可分為包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3種類型[2]。肝破裂的聲像圖表現與損傷時間、程度、部位及破口大小等因素有關。本組病例中:(1)包膜下血腫型肝破裂。顯示肝實質表面部分破裂,但包膜完整,形成包膜下血腫。聲像圖表現為肝包膜強回聲亮線與肝實質之間出現邊界清楚的月牙形或不規則的無回聲區,其前緣向外鼓出,后緣壓迫肝實質產生內陷現象,其后方回聲增強。若時間較長,血腫機化,其內可見細光點或雜亂回聲,腹腔內多無液性暗區。(2)中央型肝破裂。肝中央實質破裂,未波及邊緣、膽管破裂形成血腫,肝包膜完整。形成血腫時,聲像圖表現為:肝實質內出現不規則的、邊界不清的雜亂回聲區,其內有片狀無回聲區及不規則增強回聲帶,血腫較大時表現為肝實質內出現大片不規則無回聲區,部分病例中央呈強回聲或低回聲及混合回聲。本組中央型肝破裂最大范圍約為7.5cm×6.0cm×4.0cm,最小范圍約為1.7cm×1.0 cm×0.8cm,腹腔內多無液性暗區。(3)真性肝破裂。肝包膜和實質同時破裂,血液和膽汁流入腹腔。聲像圖表現為:肝包膜回聲中斷或模糊不清,伴有向實質內延伸的邊界不清的不規則雜亂回聲區,呈低回聲或增強回聲帶,內見不規則無回聲區,肝臟正常形態消失。肝臟周圍或腹腔內有多少不等的液性暗區。破口很小時,超聲顯像較困難,主要為腹腔內游離的液性無回聲暗區。肝破裂的3種類型在同一患者可單一或同時出現亦可隨時間推移而改變。如中央型肝破裂出血增多時可出現包膜下血腫,而包膜下血腫型肝破裂出血增多,多致張力過高而發展為真性肝破裂。

3.2 創傷性肝破裂的超聲診斷依據[3]

(1)肝包膜回聲中斷或模糊不清,包膜下出現月牙形無回聲區;(2)肝實質局部回聲雜亂不均,呈不規則低回聲或增強回聲區,內見不規則無回聲區;(3)肝臟周圍及腹腔內見不等量液性暗區。依據上述典型聲像圖表現,結合外傷史及臨床表現,即可作出明確診斷。

3.3 創傷性肝破裂超聲診斷注意要點

由于外傷性肝破裂的超聲診斷受多種因素的影響,因此在臨床實踐中我們應綜合考慮多方面的情況,以提高超聲診斷的準確性,以更好的做出超聲分型,為臨床提供手術依據。(1)有明確外傷史和癥狀,超聲檢查肝區有異常發現及盆腔、腹腔積液,應仔細觀察包膜回聲,尤其是膈面包膜回聲有異常,或許對淺表、短小破裂、無活動性出血的破裂有助于提高診斷率,發現破口后應盡可能對破口進行量化提示,由于活動性出血量大到一定程度時壓力使包膜破裂可發生延遲性肝破裂,對未發現包膜異常回聲的也應進行超聲檢查的動態觀察,以減少漏診、誤診。(2)不能僅滿足于發現某一臟器的損傷,應警惕有無臟器復合損傷的可能性。要盡可能對患者腹部做到迅速、多臟器、多切面掃查。(3)肝臟近膈頂部分、肝門、肝左葉上段及后腹膜受肺氣、腸氣、肋骨影響難以探查部位,應深吸氣后屏氣或變換操作手法來擴大掃描視野,對肝臟進行廣泛、全面觀察以提高診斷符合率。(4)創傷性肝破裂患者可因超聲檢查時間不同,聲像圖像表現不同,早期往往表現為高回聲,隨著出血量的增多表現為混合回聲、低回聲或無回聲區。充分考慮聲像圖的變化性,以免作出不恰當的超聲診斷而延誤治療。綜上所述,超聲檢查對創傷性肝破裂時,首選影像學檢查方法,有特異的聲像圖表現,能及時為臨床提供準確的診斷依據,在臨床診斷中有重要的應用價值。超聲醫師應熟悉了解其聲像圖特征及其并發癥的改變,對有積液或血腫要仔細尋找臟器破裂直接證據,并盡可能提示破損部位、數量、損傷程度,為手術抉擇提供依據,對非手術治療者予以動態觀察病情轉歸,減少不必要的手術,能更好的指導臨床治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2003:426～427.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2003:425～427.

[3]曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1996:202～204.