107例顱內動脈瘤夾閉術后患者在ICU的護理管理

王惠君 廖媛媛 程蕾

(川北醫學院附屬醫院 四川南充 637000)

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起,發病率居于腦血管意外病人的第三位,僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。動脈瘤破裂常致病人殘廢或死亡,幸存者仍可再次出血。神經外科先驅Dandy在1937年就成功地進行了顱內動脈瘤夾閉術,但由于條件限制,大多數患者仍采用保守治療,從20世紀60年代開始,通過大量研究及臨床實踐,目前在顯微手術下夾閉顱內動脈瘤已經成為處理顱內動脈瘤的金標準。護理人員在患者術后管理中發揮著重要的作用,為了減少術后并發癥的發生,增加手術成功率,提高患者的生存質量,我科顱內動脈瘤夾閉術后初期患者都轉入神經外科ICU治療,因此對神經外科ICU的護士提出了更專業的要求。我科2009年1月至2010年1月神經外科ICU收治107例顱內動脈瘤夾閉術后的患者,經過精心的治療與護理,特別是重視對幾個重點環節的護理管理,取得了滿意的效果,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

2009年1月至2010年1月收住我科ICU的107例患者,其中男59例,女48例,年齡23～72歲,平均年齡47.5歲,全部患者經過腦血管造影(DSA)檢查確診為顱內動脈瘤,其中前交通動脈瘤35例,后交通動脈瘤32例,大腦前動脈瘤11例,大腦中動脈瘤13例,大腦后動脈瘤3例,小腦后下動脈瘤4例,多發性動脈瘤9例。107例患者均以蛛網膜下腔出血為首發癥狀入院,有明顯頭痛、嘔吐85例,突發意識不清或偏癱22例。出血后Hunt-hess分級,1級15例,2～3級70例,4～5級22例。

2 治療方法與結果

本組病例均在全麻及顯微技術操作下用特制的動脈瘤夾行動脈瘤蒂夾閉術,術后在常規補液、止血、抗炎、脫水等對癥處理的基礎上給予3高治療(高血容量、適當提高血壓,維持高滲透壓)結果:發生顱內出血8例,2例死亡,2例因經濟原因放棄治療,4例第二次行血腫清除術或去骨瓣減壓術后好轉,恢復良好;合并中、重度血管痙攣39例,及時給予改善循環,抗血管痙攣等治療,癥狀得到了有效控制。隨訪3～15個月,生活完全自理者89例,出現肢體功能障礙,需協助生活者11例,長期植物狀態3例,死亡4例。

3 護理

3.1 術后全麻未清醒期的護理

手術結束后,麻醉藥物對機體的作用仍將持續一段時間。在此蘇醒過程中,意識的觀察尤為重要。瞳孔是反映意識的窗口,瞳孔大小、對光反應靈敏度是及時了解患者有無顱內出血的有效手段。護士應掌握瞳孔觀察的技巧。如果術后4h患者意識仍未好轉,應及時通知醫生進行進一步檢查,尋找原因,給予及時處理。生命體征的監測,術后應每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓;嚴密觀察肌力、肌張力、病理反射等的變化。

絕對臥床休息,給予去枕平臥位,頭偏向一側(最好偏向健側)。在嚴格無菌操作下連接各種引流管,并妥善固定,保持引流管通暢,翻身時注意引流管不要扭曲、打折,觀察引流液的量、顏色、性質并準確記錄,24h引流量超過500mL,應適當抬高引流袋,防止過度引流和顱內壓過低,引流液的顏色由淺變深或引流液渾濁,應及時報告處理,腦脊液引流袋每日更換,嚴格無菌操作。注意觀察傷口敷料情況,發現異常及時處理。

加強呼吸道的管理:吸痰,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物、分泌物引起誤吸、窒息。保證有效給氧,患者全麻尚未完全清醒,氧氣吸入2～4L/min。放有通氣道者應等病人有吞咽反射后才能拔除。

做好基礎護理,如口腔護理,每日2～3次,皮膚護理,每2小時翻身拍背,建立床頭翻身卡,加強肺部護理及大小便的管理,防止并發癥的發生。

3.2 預防顱內再出血的護理

顱內出血是腦手術后最危險的并發癥,多發生在24～48h內,如果發現和處理不及時可導致腦疝,危及生命。顱內出血病人往往有意識改變,表現為意識清楚后又逐漸嗜睡、反應遲鈍甚至昏迷。

術后應嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,每30分鐘觀察1次,若病人意識由清醒轉入昏迷、雙側瞳孔不等大、對側肢體偏癱、血壓升高、脈搏和呼吸減慢,可能發生腦水腫或顱內出血,及時報告醫生,并作好搶救或再次手術清除血腫的準備工作。

避免增高顱內壓的因素,保持監護室的環境安靜,光線柔和,空氣清新,各種操作集中進行,進食速度不宜太快,以防嗆咳。保持大便通暢,鼓勵病人多飲水、多食新鮮的蔬菜水果。便秘時可給予緩瀉劑或開塞露,必要時低壓灌腸。預防感冒,避免過度用力打噴嚏及咳嗽。清醒病人避免情緒激動,控制不良情緒,給予心理安慰,保持心態平穩。煩躁者可應用束縛帶,必要時遵醫囑給予鎮靜劑,高血壓病人將血壓控制在適當的水平,切忌血壓忽高忽地。

3.3 預防腦血管痙攣的護理

動脈瘤破裂腦血管痙攣發生率為40%～60%,并且手術操作亦有可能加重腦血管痙攣,一旦發生腦血管痙攣,將持續2周左右,預防和治療腦血管痙攣是術后重要的治療和護理措施。

使用鈣離子拮抗劑尼莫地平對抗血管痙攣有一定療效,但在應用時應注意:(1)避光保存,輸注時使用避光注射器和延長管;(2)輸液方式選擇持續微泵泵入,以維持有效的、恒定的血藥濃度,有利于發揮療效;(3)保持輸注通暢,防止管路脫落、扭曲等;(4)注意觀察其毒副作用,觀察病人有無面紅、心率增快、低血壓、惡心等,并及時處理,注意配伍禁忌。

“三高療法”是目前預防動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣的有效方法之一,包括血壓調控、維持高血容量、維持高血液稀釋,術后的血壓調控非常重要,血壓變化可引起腦灌注量的改變,而誘發腦血管痙攣,術后應嚴密觀察和控制血壓,收縮壓控制在130～150mmHg,有高血壓者,目標控制在基礎血壓下降20%～30%,降壓需緩慢進行,能有效防止和減輕腦血管痙攣的發生。

3.4 幫助患者安全渡過水腫期的護理

腦手術后均有腦水腫反應,術后3～7d是腦水腫高峰期,由于顱內壓增高,清醒病人常表現為搏動性頭痛,嚴重時伴有嘔吐,在護理上應特別注意。

意識清醒、血壓平穩的病人宜抬高床頭15～30°,頭下不宜墊枕頭,有利于顱內靜脈回流,減輕術后腦水腫。

腦水腫期需依賴脫水劑、激素治療降低顱內壓,緩解頭痛,,脫水劑和激素的使用應注意在24h內合理分配,使用脫水劑后,尿量增加,要注意維持水、電解質的平衡,還要注意額外丟失,如氣管切開、腦室引流、嘔吐、高熱、大汗等的丟失應酌情補足,定期監測電解質、血氣分析,準確記錄24h出入液量。

腦水腫高峰期因腦組織缺氧及皮層運動區受激惹易發生癲癇,癲癇發作時,應報告醫生,及時給予抗癲癇藥物控制,肌肉注射苯巴比妥和地西泮,并立即給予持續靜脈滴注抗癲癇藥物;癲癇持續狀態時可靜脈緩注地西泮10mg,發作停止后改用丙戊酸。保證病人足夠的睡眠,避免情緒激動,以免誘發癲癇,給予氧氣吸入,保持呼吸道通暢,呼吸道嚴重梗阻時,給予氣管內插管,指導病人保持情緒穩定,癲癇發作時應注意保護病人,避免意外受傷,病人未清醒之前不可喂水和進食,以免導致吸入性肺炎和窒息發生,并注意保暖,防止感冒,同時觀察發作時表現并詳細記錄。

3.5 預防感染的護理

由于病人自身抵抗力受損,藥物導致體內菌群失調(如抗生素),特別是氣管切開、氣管插管及使用呼吸機的病人,容易發生呼吸道感染、泌尿道感染、傷口感染及血管相關性感染。在危重病人中,肺炎是常見的致死性的感染。是ICU病人導致死亡的常見病因之一(病死率高達30%～40%)。ICU護理人員必須采取措施控制感染。

一般方法:在接觸病人前后和接觸病人污染物品以后,應常規洗手;床單元應每天用含氯消毒液的抹布擦洗,地板用含氯消毒液的拖把拖地;每天定時進行三氧機空氣消毒。定期進行空氣監測。

合理使用抗生素,達到減少院內耐藥細菌的產生。各項操作嚴格執行無菌技術。加強呼吸道的的管理，及時排除呼吸道內的異物、分泌物,保持呼吸道通暢,方法有:清醒病人幫助學會有效咳嗽,護理人員用手叩打病人的胸背部,可使分泌物松脫而排出體外。痰液粘稠不易引流時,可給予霧化吸入,祛痰藥,及時吸痰,氣管切開的病人按氣管切開常規護理。

4 結語

隨著顯微外科技術、設備、麻醉、影像學的不斷進步,顱內動脈瘤手術風險在不斷下降,確立了動脈瘤手術夾閉這一金標準的牢固地位。但是,顱內動脈瘤,特別是巨大動脈瘤仍是當今人類致死、致殘常見的腦血管病。此類疾病手術前后的護理,特別是手術后ICU的護理對保證療效有其特別重要的意義。

[1]陳禮剛,孫曉川,唐曉平.神經外科學教程[M].北京:人民衛生出版社,2009,11:259～263.

[2]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社,2004，9：358～370.

[3]王麗華,李慶印.ICU專科護士資格認證培訓教材[M].北京：人民軍醫出版社,2008:12～15.

[4]陸殿霞.出血性大腦中動脈瘤的圍術期的護理[J].實用臨床醫用雜志(護理版),2009,5(4):51.

[5]邱玲麗.顱內動脈瘤夾閉術后的觀察和護理[J].心腦血管防治,2008,8(4):143.