異位妊娠75例保守治療的護理體會

邱新平

河南省汝南縣人民醫院（463300）

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床，俗稱宮外孕。是嚴重危害婦女健康和生命的婦產科疾病，其發病率約占妊娠的1.5%[1]。據近3年來統計，異位妊娠發病率有逐年增多的趨勢且年齡年輕化。隨著現代醫療技術的提高，陰道彩超及血HCG在臨床中的應用，手術治療不再是異位妊娠的最佳治療方法。尤其是對未生育或有生育要求及不宜手術的婦女來說，保守治療已成為首選治療方案，現將河南省汝南縣人民醫院2006年1月至2009年1月收治的采用甲氨蝶呤治療的75例異位妊娠的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組75例患者均符合異位妊娠保守治療的指征，年齡19～40歲，停經42～56d，其中59例陰道流血3～15d，16例無陰道流血史，該組病例均無明顯的下腹疼痛癥狀，經B超檢查：盆腔未見明顯異常的31例，附件區包快44例；該組病例均給予甲氨蝶呤肌內注射，59例保守治療成功，16例因在治療過程中出現腹腔內出血而施行手術治療。

2 保守治療的條件及方法

適應證：①生命體征穩定，無活動性腹腔內出血。②盆腔包塊＜3cm。③無胎心搏動。④血β-HCG＜2000U/L。⑤肝腎功能及紅細胞、白細胞、血小板計數正常。⑥輸卵管妊娠未發生破裂。⑦無藥物治療的禁忌證。⑧要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。治療方案采用肌內注射甲氨蝶呤50mg，隔日一次。同時交替肌內注射亞四氫葉酸注射液6mg，隔日一次，以降低甲氨蝶呤的毒副作用。口服米非司酮50mg，2次/d，同時口服中藥異位妊娠方：赤芍12 g、丹參12g、桃仁9g、三棱10g、莪術10g、乳香6g、沒藥6g等，陰道流血時間長、有火熱可加銀花15g、連翹10g、紅騰30g、敗醬草30g，便秘者加生大黃6g。

3 檢測指標

3.1 血清β-HCG用藥后每周測HCG 2次，若用藥后1周β-HCG值下降低于用藥前的25%，可再次給藥。如果用藥后的血HCG值下降＞25%，應繼續嚴密觀察，如HCG已下降，但仍有破裂的可能，需多加注意。

3.2 腹痛癥狀

在治療后1～2d，少數患者腹痛可能繼續或稍增，可因甲氨蝶呤注射后的刺激或胚胎死亡，流產物排至腹腔引起腹膜刺激征，一般腹痛應明顯減輕或消失。

3.3 B超檢查

不需按常規，當患者腹痛明顯時需B超探查胚胎是否破裂，包塊大小、子宮直腸陷凹的液體深度，估計內出血量，若無腹痛，治療7～10d后，B超探查宮旁包塊情況。

4 護理措施

4.1 專科護理

護士需密切觀察患者的早期癥狀及腹部情況。經常巡視病房，注意患者生命體征的變化，注意精神狀態，觀察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脈搏細弱、血壓下降等休克的早期癥狀。發現異常及時處理。密切觀察有無腹痛及腹痛性質、部位、程度及時間。囑咐患者禁止下床活動。如腹痛加劇，并伴隨肛門墜脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、叩診有移動性濁音及早期休克癥狀，提示宮外孕破裂，應立即搶救。并重視患者的主訴，經常詢問和密切觀察患者是否有陰道流血，尤應注意陰道出血量與腹腔內出血量的比例，當陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內出血量少。護士應告訴患者病情發展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便當患者病情發展時，醫護患均能及時發現，給予相應處理。若患者出現腹痛、陰道出血等異常情況，是胚胎破裂或流產先兆，腹痛還與包塊張力及出血時對腹膜刺激、輸卵管排異時痙攣性收縮及粘連有關。腹痛緩解或消失說明病情穩定或向好的方向發展。陰道流血與滋養葉細胞被殺死，激素水平下降所致及子宮內膜組織部分脫落出血有關，注意觀察腹痛性質和陰道流血的情況，為醫師提供病情動態信息，同時做好輸液、輸血及腹部手術的準備工作?；颊邞P床休息，避免突然變化體位及增加腹部壓力的動作（如用力排便、突然下蹲等），保持大便通暢，防止便秘，從而減少異位妊娠破裂的機會?；颊吲P床期間，護士應提供相應的生活護理。注意翻身，預防壓瘡發生，注意外陰部的衛生。護士應指導患者攝取足夠的營養物質，尤其是富含鐵的物質，如動物肝臟、魚、肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳，忌辛辣、煙酒等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。甲氨蝶呤治療者禁服葉酸，米菲司酮治療應空腹服藥，且服藥后2小時禁食、禁水。

4.2 藥物反映的護理

甲氨蝶呤有很多不良反應，如抑制骨髓、減少白細胞及惡心、嘔吐、腹瀉，甚至口腔潰瘍脫發等。應注意觀察飲食、大小便情況，加強口腔護理，每天用口爽液或生理鹽水含漱5～6次，保持口腔清潔。保持室內空氣清新，溫度、濕度適宜，以防感冒及繼發感染。米非司酮不良反應主要有惡心、嘔吐，少數有腹瀉、輕微腹痛，發現惡心、嘔吐、腹瀉要及時給于對癥處理，以免刺激胚胎破裂出血。

4.4 心理護理

異位妊娠保守治療時間相對手術治療時間長，患者心情焦慮，加之醫學知識缺乏，且大多數患者對甲氨蝶呤治療異位妊娠不了解，表現為緊張和擔心，甚至持懷疑態度。符合適應證且主動要求保守治療者，因懼怕手術而產生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔心異位妊娠影響生育。護理人員應及時向患者說明甲氨蝶呤保守治療可避免手術創傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點。同時應詳細交待治療過程中的注意事項及可能出現的不良反應，以誠相待，因人施護，講述絕對臥床與治療成敗的關系，關心、體貼患者，取得其的配合，治療期間，提供有關健康知識的書籍和刊物，使患者樹立戰勝疾病的信心，正確對待藥物的副反應，順利完成治療。

5 出院指導

注意會陰部衛生，減少盆腔炎的發生；再次妊娠宜在半年后；禁性生活1個月，加強營養；每月門診復查1次，以了解包塊和游離液吸收情況；對有生育要求的患者用藥3～4個月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。

6 小 結

藥物治療避免了手術的痛苦和風險，減少盆腔粘連，越來越得到醫患雙方認同。甲氨蝶呤是目前藥物治療異位妊娠中最常用的藥物，治療中操作簡單，療效確切，不良反應小，安全度高。其治療機制是通過與細胞內二氫葉酸活性部位結合，使其失去活性，間接抑制一碳基團代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質合成，抑制胚胎滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。其副作用一般停藥后自行好轉，必要時可對征治療。本研究中甲氨蝶呤治療輸卵管治愈率高，本組資料75例患者經精心治療及護理有59例保守治療成功，其余16例保守治療失敗而改手術，治療的病例中無1例輸血，提示該治療護理方法可靠。出院后隨訪也未見任何并發癥。

[1]樂杰.婦女科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:110-117.

[2]楊菲.甲氨喋呤聯合米菲司酮保守治療異位妊娠探討[J].中國婦幼保健,2007,22(31):4476-4477.