小骨窗開顱微創治療高血壓性腦出血的臨床療效分析

萬正平

(河南省鄧州市第一人民醫院腦外科 河南鄧州 474150)

高血壓性腦出血是神經內、外科最常見急癥之一,是導致我國中老年人的主要致死原因。近些年,隨著微創神經外科的發展,高血壓腦出血的外科手術治療優與內科治療,病死率有所下降,我院自2006年12月至2008年11月,采用顯微鏡下小骨窗微創開顱治療高血壓腦出血共23例,取得較好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血患者53例,30例行內科治療,23例行顯微鏡下小骨窗微創開顱手術治療,男13例,女10例,年齡35～70歲,平均53歲。患者均有高血壓病史,發病后出現意識障礙者21例,肢體癱瘓者33例。出血部位基底節15例,丘腦14例,皮質下3例,小腦4例,腦室內或破入腦室內5例。

1.2 治療方法

入院后,對血壓在200～130mmHg以上者,使用硝普鈉等降壓藥物使血壓下降20%～30%,對于血壓在200～130mmHg以下者,可使用甘露醇、速尿、硝苯地平等常規脫水、降壓藥物進行治療,但不可驟然降壓過多、過快,以免引起頭暈、惡心等癥狀。

1.3 手術方法

術前根據CT進行定位,顯示血腫位置,選擇血腫的最大層面,在頭皮上標示出中心點,以血腫面積最大、接近顱骨最短的距離為手術入點,全麻后,以手術入點為中心,沿頭皮作長約4～5cm的直切口,鉆孔擴大形成一直徑3～4cm的骨窗,進入顱內,用腦穿針穿刺確定血腫位置,在顯微鏡下沿穿刺道深入血腫腔,清除固體和液體狀血腫,要注意避開功能區及重要血管、神經,周邊與底部的粘連緊密的血腫應避免強行剝除。術中邊沖洗邊止血。清除血腫60%～70%左右,即可降低局部腦壓,有活動性出血,應雙極電凝止血。有腦室內出血者則同時行側腦室外引流術。

1.4 術后處理

保持血壓穩定,防止血壓過高造成再次的腦出血,引起顱內高壓和并發癥的發生,防止血壓過低造成腦供血不足。

2 結果與療效

術后21例復查頭顱CT,8例血腫完全清除,13例大部分清除。2例未復查頭顱CT,其中4例術后7d拆線出院,出院時神志清,左側肢體偏癱,術后住院5～78d,出院時神志清楚,肢體肌力改善13例,加重2例,死亡2例。根據日常生活能力ADL分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級7例,Ⅲ級10例,Ⅴ級1例；效果較為滿意。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一,病情發展迅速,在短時間內形成血腫,使血腫局部壓力和整個顱內壓力增高,周圍組織由于血腫受壓造成腦缺血缺氧,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織損害就越重,血腫周圍正常的腦組織壞死、出血、水腫,最終導致死亡和殘疾。所以要提高高血壓腦出血的治愈率,降低病死率,防止血腫對腦組織的進一步損害,選擇時機和手術方式至關重要。

3.1 手術時機

由于腦出血在出血后20～30min形成血腫,在1～2h內血腫會繼續擴大,6～7h后血腫周圍開始出現滲出及周圍腦組織的水腫而引起顱內高壓,故易在出血早期內手術,減少患者的死亡率,提高生存質量。

3.2 顯微鏡下小骨窗微創開顱治療的優、缺點

優點:對高血壓腦出血,采用小骨窗微創開顱即能完全或大部分清除血腫,又能減輕手術創傷,經CT定位,位點準確,可在短時間內建立手術通道,且創傷小,血腫清除后可立即取得減壓效果,也能減少手術后再出血的發生,防止血管繼發性損害,使神經功能較好的恢復。手術時間短,可在顯微鏡直視下于血腫腔內操作,術中可及時觀察血腫清除和顱內壓變化,發現出血并及時止血,效果明顯。缺點:手術止血難,減壓不充分,深部血腫清除困難,尤其對出血中晚期,出血量較多,位置深,容易發生腦水腫及腦疝。

3.3 預防再出血

顯微鏡下小骨窗微創開顱治療清除血腫,發生再出血是導致死亡的重要因素之一,預防術后再出血應將血壓控制在160/110mmHg之間,超過應使用降壓藥,術中抽吸血腫時動作應輕柔、緩慢,第一次抽吸血腫量不超過血腫30%；要做CT定位,定位要準確。

4 結語

小骨窗微創療法是治療高血壓腦出血較好的方法,既能迅速徹底地清除血腫、降低血壓,又能減小對腦組織的損傷。手術創傷小,可獲得較為滿意效果,對病人神經功能的恢復具有明顯的臨床效果。總之,顯微鏡下小骨窗微創開顱治療術在高血壓腦出血的治療中值得廣泛應用。

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