膠體滲透壓對腹部大手術患者液體治療的指導意義

蔣旭 馬莉

(昆明醫學院2007級研究生 云南昆明 650031)

腹部大手術的患者由于疾病、術前禁食禁飲、腸道準備、失血、手術操作、麻醉等因素以及由于手術的打擊引起的應激反應,導致全身炎癥反應,毛細血管通透性增加,大量的液體滲透至組織間隙,這種細胞外液的大量移位即所謂的第三間隙效應(the third space effect)或液體扣押(sequestration),導致腹部大手術患者在圍手術期普遍存在內環境失衡尤其是電解質失衡以及液體的絕對和相對不足,而且是以相對不足為主。這種液體絕對和相對不足,極易導致患者術中血流動力學的不穩定,因此,此類患者圍手術期的液體治療就顯得非常重要。由于沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指征來確切表示容量復蘇足夠與否,目前臨床上液體治療最佳方案仍然是爭論的焦點。因此,研究者們一直在探索依據什么來進行有效的液體治療,本文擬將對液體治療的現狀、評估方法及膠體滲透壓的意義作一綜述。

1 液體治療的現狀

在過去的幾十年中,圍術期液體治療的重點已經歷多次重大改變。20世紀50年代,Moore[1]提出,采用限制性補液的觀點,認為術中應激產生的代謝反應,可通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統和腎素-醛固酮系統的作用,引起水鈉潴留以維持體液平衡,保持內環境穩定。之后,Shires等[2]通過核素稀釋法,觀察到不能用失血、排尿等原因來解釋的液體丟失量,即第三間隙丟失量,開始主張根據手術和創傷程度來決定第三間隙液體量的補充,以維持合適的血容量。然而進入20世紀90年代,逐漸形成了個體化目標液體治療的新觀點[3～4]。目前,隨著節約用血和輸血指征的廣泛實施,圍術期用血量顯著下降,輸液量明顯增加,對休克和大手術病人的液體復蘇更加受到日益重視,充分液體治療的重要性已被廣泛接受。有資料報告在美國每年大約有2400萬手術,其中有1.5%的病人死亡,這些死亡病例中有80%死于液體治療不當。Arieff[5]研究發現,術后肺水腫的總發生率為7.6%,病死率為11.9%,而其中2.6%的病人術前并無其他疾病,并指出這些病人術后發生肺水腫、肺炎和呼吸衰竭,最可能是因圍手術期過多的血管內容量。故液體治療最佳方案仍是目前爭論的焦點。

2 液體治療的評估方法

判斷液體復蘇的標準以血流動力學穩定為基礎,以糾正氧代謝紊亂、維持器官氧合和正常功能為目的[6]。傳統上以血壓、中心靜脈壓、心排出量等血流動力學指標以及心率、尿量等作為液體治療充分的參數。這些指標雖在實際救治中發揮著重要作用,但由于不能準確的評估血容量,不能準確評估組織灌注,不能準確證明液體的過負荷或容量不足,還不能闡明液體復蘇的正確速率,所以部分病人上述指標恢復正常以后,最終的復蘇效果仍不理想[7]。目前臨床上尚無直接、準確的監測方法,因此需對手術患者進行綜合監測及評估,以期做出準確的判斷。于是人們對新的容量監測手段進行了探索,膠體滲透壓儀測量儀的出現給了我們一個新的選擇。

3 滲透壓和血漿滲透壓的概念

3.1 滲透壓

滲透壓(osmotic pressure)指的是溶液中電解質及非電解質類溶質微粒通過半透膜對水的吸引力,其大小是由溶液中溶質顆粒總數決定的,與溶液中溶質種類和顆粒大小無關[8]。

3.2 血漿滲透壓

血漿滲透壓(plasma osmotic pressure)包括血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓。正常人血漿滲透壓約為300mmol/L(280～320mmol/L),相當于770KPa。血漿晶體滲透壓(plasma crystal osmotic pressure)由血漿中晶體物質所形成,如Na+、Cl-、葡萄糖、尿素等,Na+和Cl-占80%;血漿晶體滲透壓調節細胞內外水平衡,維持紅細胞正常形態。血漿膠體滲透壓(plasma colloid osmotic pressure,COP)由血漿中蛋白質形成,調節血管內外水平衡,維持血容量。由于白蛋白分子量較小(約為66000Da),數目較多(白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原),因此成為決定血漿COP的主要因素。白蛋白是所有可溶性蛋白中唯一一種不能穿透毛細血管壁的蛋白。血漿COP的75%～80%靠白蛋白維持[9]。約為1.3mmol/L,相當于3.3KPa或25mmHg[8]。

4 血漿COP的生理作用

細胞膜是體內的一種半透膜,它將細胞內液和細胞外液隔開,K+、Na+等離子物質不易自由通過,因此,晶體滲透壓對維持細胞內外水分的相對平衡起著重要作用。毛細血管壁也是體內的一種半透膜,但它與細胞膜不同。毛細血管壁可以讓低分子量物質如水、葡萄糖、尿素、氫基酸及各種離子自由透過,而不允許高分子蛋白質通過。所以,晶體滲透壓對維持血液與組織間液之間的水鹽平衡不起作用。如果由于某種原因造成血漿中蛋白質減少時,血漿的COP就會降低,血漿中的水通過毛細血管壁進入組織間液增加,致使血容量降低而組織液增多,這是形成水腫的原因之一。由于血漿中晶體溶質數目遠遠大于膠體數目,所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構成。因為晶體物質不能自由通過細胞膜,而可以自由通過有孔的毛細血管,因此,晶體滲透壓僅決定細胞膜兩側水份的轉移;蛋白質等大分子膠體物質不能通過毛細血管,決定血管內外兩側水的平衡。血漿COP是對抗血漿中水分從血管內移到血管外的一種牽制力,正常生理狀態下,COP對穩定血容量、預防組織水腫起重要作用[8]。COP也是生成組織液的有效濾過壓(effective filtration pressure,EFP)中的重要組成部分,是使組織間液從毛細血管靜脈端滲回血管內的主要力量。正常情況下血漿和組織間液是處于動態平衡的,EFP=(毛細血管血壓+組織液COP)-(血漿COP+組織液靜水壓),在毛細血管動脈端,有效流體靜壓=(毛細血管動脈端血壓-組織間液流體靜壓)>有效COP=(血漿COP-組織COP),組織間液在此形成;在毛細血管靜脈端,有效COP>有效流體靜壓,組織間液在此回流入血。在組成EFP的4個因素中,毛細血管血壓和血漿COP是關鍵因素。通過組織液的生成和回流,參與了血液和組織細胞間的物質交換,保持了血管內外液體分布的平衡和血漿蛋白濃度的穩定。

5 血漿COP的測定方法

5.1 間接運用公式進行計算

由于血漿COP主要由血漿蛋白(白蛋白、球蛋白及纖維蛋白原所產生),閻道杰等[10]提出以下2個公式:白蛋白(g/L)×0.554+球蛋白(g/L)×0.143=25-27mmHg;總蛋白(g/L)×0.4-1.0=COP值(mmHg)正常血漿膠體滲透壓25～28mmHg。低于25mmHg為低滲壓,高于28mmHg為高滲壓。

5.2 應用滲透壓儀直接測量

在我國目前臨床應用的COP儀有2種。一種是美國Wescor442OCOP儀,一種是德國的BMT923COP儀。它們的共同特點是測量方法比較簡單,比計算值更加迅速,且操作和維護都十分方便省事。這兩種儀器為醫院的急診室和外科手術室提供了更簡單,精確的測量COP的方法。它們的工作原理是使用對蛋白質分子具有選擇性的膜和一個置于滲透壓儀樣品池的靈敏壓力傳感器來測量。傳感器的輸出信號被放大,并且直接轉換成壓力單位,顯示在LCD上,可方便的讀數。

6 血漿COP測定的臨床應用

臨床上常用血漿COP來監測評估病人的液體治療效果。尤其是失血性休克或感染性休克病人的液體治療,還用于指導心臟手術體外循環預充液的配制、預防肺水腫或組織水腫的發生。在肝臟疾病圍術期,尤其是肝移植手術圍術期血漿COP的監測,為維持危重患者圍術期循環和內環境穩定提供可信的臨床依據。血漿COP可以作為肺水腫和危重疾病死亡率的預測指標。孫友文等[11]研究表明,血漿COP與中心靜脈壓之間有相關性,推測血漿COP與容量狀態之間也有相關性,但不如CVP直接、客觀、準確。而它對評估循環血容量的恢復更有幫助。

血漿COP是對抗血漿中水分從血管內移到血管外的一種牽制力,正常生理狀態下,COP對穩定的血容量、預防組織水腫起重要作用。COP也是生成組織液的有效濾過壓(effective filtration pressure,EFP)中的重要組成部分,是使組織間液從毛細血管靜脈端滲回血管內的主要力量。隨著COP儀的廣泛應用,為我們提供了更簡單、更精確、更迅速、更方便省事的測量COP的方法,為指導腹部大手術患者的液體治療提供了新的思路。

7 總結

圍手術期患者血漿COP的測定在臨床中應用越來越普遍。人們不僅在心臟病患者圍手術期廣泛運用血漿COP的測定,用以監測評估病人的液體治療效果,指導心臟手術體外循環預充液的配制、預防肺水腫或組織水腫的發生。還有人對肝移植手術圍術期血漿COP的監測做了進一步研究,以便為維持危重患者圍術期循環和內環境穩定提供可信的臨床依據。隨著血漿COP的測定在臨床中更廣泛的應用,可能在包括指導腹部大手術患者的液體治療在內的各臨床領域有著更廣闊的應用前景。

[1]Moore FD.Metabolic care of the surgical patient[M].Philadelphia WB Saunders,1959:783～786.

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[11]孫友文,陳友輝.中心靜脈壓及血漿COP聯合監測評估血透患者容量狀態的研究[J].華北煤炭醫學院學報,2001,3(2):136～137.