鄉村醫療機構用藥安全問題及對策

華陽明

江蘇省揚州食品藥品監督管理局,江蘇 揚州 225009

1 藥品管理問題

1.1 鄉村衛生室從業人員法制觀念淡薄,有的村衛生室在完成鄉鎮醫院每月藥品代購計劃之外,購藥渠道十分混亂,管理體制不健全。未建立健全必要的藥品管理制度,如藥品分類管理制度、不良反應報告制度、藥品購進驗收制度、藥品養護制度等。

1.2 鄉村醫療機構藥房設施條件較差,特別是在藥品養護和貯存設施方面存在著許多問題。藥品倉儲條件設施簡陋,50%藥房未配溫濕度計和空調。個別衛生室藥房環境衛生狀況差,房間潮濕,藥品堆放雜亂無章,有些藥品該冷藏的不冷藏,該避光保存的不避光保存,致使藥品因儲存條件而發生積壓、霉變、裂片、潮解、甚至過期失效,并造成一定的經濟損失。

1.3 藥品采購渠道混亂,村衛生室采購藥品數量少,部分衛生室在采購中不以正規藥品批發企業為主要渠道,只追求價格便宜圖方便,有的是從藥販手中賒購的,醫生普遍又不具備真假藥品識別能力,忽視藥品質量,造成購入使用假劣藥品的情況時有發生,有些衛生室即使是從藥品批發企業購進藥品也不索取相關證照及發票。

2 用藥安全問題

2.1 配伍不合理

2.1.1 聯合用藥產生拮抗、增加毒性、影響吸收。如:阿莫西林 +羅紅霉素、頭孢曲松 +阿奇霉素等抗感染治療,阿莫西林、頭孢曲松等 β-內酰胺類藥物是快速殺菌劑;而羅紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類藥物是抑菌劑。兩藥合用,降低了 β-內酰胺類藥物的抗菌作用。

2.1.2 溶媒選擇錯誤。對于中藥注射劑,醫生按說明書選擇溶媒,但沒考慮到中藥復雜的化學成分與溶媒的物理化學相溶性。當用 0.9%氯注射液作溶媒時,中藥成分與溶媒中的強電解質配伍后,加速了中藥中不穩定成分的變化,產生大量不容性顆粒,增加了輸液反應的發生。

2.1.3 酸性藥與堿性藥同瓶混滴,酸堿中和,降低藥效。如:氨茶堿+醋酸地塞米松 +5%葡萄糖注射液治療哮喘、5%碳酸氫氧化鈉 +5%糖補堿等在村衛生室的應用較為常見。

2.2 不合理用藥

2.2.1 作用機理相同的藥品重復使用且劑量偏大。如丹參、脈絡寧、舒血寧、疏血通、血栓通、葛根素等中藥針劑同屬活血化瘀改善循環藥物,但在治療冠心病、腦血栓的處方中?？砂l現 2至 3種上述藥品同時應用。

2.2.2 同瓶混滴加藥過多。如 5%糖 +維生素 C+維生素B 6+輔酶A+三磷酸腺苷 +10%氯化鉀,有的在此基礎上還加入慶大霉素等抗生素。易引起藥品之間的理化反應,或降低療效或增加毒副作用。

2.2.3 藥海戰術。如上呼吸感染用 5%糖 +青霉素 +病毒唑 +雙黃連 +氟美松,抗炎抗病毒中西藥同時應用。原因不明的感染性疾病在未做藥敏實驗之前,經驗性地用多種抗炎、抗病毒藥物,實行藥物大包圍。這種做法不但不能增加療效,反而可能延誤病情同時增加了患者經濟負擔。

2.3 無指征用藥

如普通感冒、腮腺炎等病毒感染性疾病使用抗生素;肩周炎、腱鞘炎等無菌性炎癥給紅霉素口服;尤其是氟美松等糖皮質激素的濫用較為嚴重,患者發燒即用氟美松退熱非常普遍。激素濫用可掩蓋病情,停藥后會復發,尚可引起血壓血糖增高、免疫功能低下、誘發或加重潰瘍病等,嚴重不良后果。應用要嚴格掌握適應征和用法用量。

3 原因分析

3.1 守法意識薄弱,對藥品質量管理規范和相關法律法規更是學習不夠,這會造成衛生室藥品養護不到位,形成擺放凌亂,該冷藏的不冷藏,該避光的不避光,過期的還擺在藥柜上,極容易造成過期失效。

3.2 政府財政投入不足,衛生室資金來源比較單一,上級財政對村級衛生室投入幾乎為零,鄉村醫療機構的收入70%以上來自藥品收入,目前我國以藥養醫的政策,驅使利益最大化,鄉村醫療機構主觀上放任了大處方等不合理用藥。

3.3 進藥渠道不規范,鄉鎮衛生院雖然有管理衛生室的管理人員,但他們受工資待遇、人情關系等因素的影響,他們管理積極性不高,力度也很少。

3.4 監管不到位,農村衛生室面廣量大,而基層藥監隊伍人員少、工作任務重。

3.4 老百姓用藥存在誤區,認為用藥越貴品種越多治療疾病效果越好,再加之醫護人員避難就易的工作方法和趨眾心理,促進了不合理用藥的發生。違法虛假藥品廣告誘導醫生患者不合理用藥。

4 對策

4.1 加大對鄉村醫療機構的投入,加強對鄉村級衛生人員的管理。既要穩定目前農村從醫人員隊伍,又要改變家庭式的衛生室,我市鄉村醫療機構藥品使用和管理情況調查提示基層醫生存在過度提供藥物的現象,原因可能與下列影響因素有關,鄉村醫療機構為了創收迫使醫生多開藥,衛生部門對醫療機構合理用藥干預措施不到位等[1]藥物相互作用和藥品不良反應的發生率會隨著用藥數的增加而上升,因此政府要加大對鄉村醫療機構投入,改變以藥養醫的局面,合理用藥,努力改善農村就醫環境,這是保證農村居民用安全放心藥品的前提。

4.2 提高鄉村醫療機構從業人員綜合素質。提高他們對藥品這個特殊商品的認識,合理用藥包括用藥安全、有效、經濟、適當四個方面,但不合理用藥現象在國內從鄉村醫療機構到城市大醫院普遍存在,尤其在基層醫療機構,抗生素、激素等濫用尤為嚴重[2]。藥品是直接關系人民生命安全的特殊商品。藥監部門要采取綜合培訓、媒體宣傳等多種形式的宣傳教育使他們認識到合理用藥和保證藥品質量的重要性,增強其遵守、執行相關法律法規和管理制度的自覺性。藥品監督管理部門要積極配合衛生主管部門對農村衛生室醫務人員進行藥品專業知識和相關法律法規學習,提高他們的綜合素質,使他們成為專業的學法、懂法、守法的鄉村醫務工作者。

4.3 加強幫促指導,鄉村醫療機構藥房是農村藥品主要環節,這個環節的藥品質量安全與否對于整個農村藥品質量、確保廣大農民安全用藥有著極其重要的意義。

4.4 加大宣傳力度,不斷提高農民識別假劣藥品的水平。在農村地區推行基本藥物目錄,從各種藥物中科學遴選出臨床必需、價格合理、使用方便并在同類藥物中具有代表性的基本藥物,以基層醫生選藥縮小范圍,減少其用藥的隨意性,同時也向廣大農民群眾宣傳因病施治,合理用藥知識,能較好地控制處方費用,避免大處方,不僅保證農村群眾用藥安全、有效,而且減少藥品的浪費[4]。以村委會或農村衛生室設立農村藥品專用宣傳欄,建立宣傳園地,廣泛普及農民用藥安全科普知識,增強廣大農民群眾自我保護意識、提高農村居民的用藥安全知識的知曉率和健康水平。

4.5 完善制度建設,加強部門協作,建立長效監管機制。首先要按照 《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》的有關規定,參照 《藥品經營質量管理規范》一是對鄉村醫療機構的藥品管理制度、藥品采購、驗收、貯存、保管、養護人員的配備等方面提出明確要求;二是加快國家基本藥物制度的建立和進程,切斷醫生收入與藥品收入的利益關系鏈;三是健全法規和相應的管理制度。目前,農村醫療機構現階段不合理用藥現象較為普遍,會帶來諸多用藥安全隱患。不合理用藥存在的原因是多方面的,涉及到知識、觀念、經濟、體制、法律等社會深層次矛盾問題。因此,治理不合理用藥是一項長期而艱巨的社會工程。

[1]姚嵐,金建強,崔斌,等.試點地區基本用藥比較分析 [J].中國衛生初級保健,2002.16(4):8-10.

[2]楊軍華,張新平.我國農村合理用藥現狀分析與建議 [J].中國藥房,2005,16(8):564-566

[3]李可欣,胡欣.提供藥學信息服務,促進農村及社區醫院合理用藥[J].中國執業藥師 2009,6(4):20-22.

[4]曾雁冰,楊世民.20所鄉鎮衛生院國家基本藥物供應狀況的抽樣調查[J].中國藥事,2009,23(2):144-148.

[5]梁奕宏,柳紅.濫用抗生素 導致疾病和死亡的社會問題 [J].中國檢驗檢疫,2004,10:59-60.