中心靜脈導管留置中常見并發癥原因分析及對策

周艷俊 楊秀川

貴州省遵義市遵義縣人民醫院內二科,貴州 遵義 563100

中心靜脈插管輸液不僅可避免反復穿刺給患者帶來的痛苦,保護外周靜脈,同時為搶救病人,強剌激藥物給藥,腸外營養的及時給予等開放了一條快速、有效的靜脈通道[1]。在中心靜脈導管的應用過程中,導管的護理顯得尤為重要,如護理不當,將會給患者造成嚴重并發癥,給患者生命安全帶來嚴重威脅。我科 ICU室 2007年7月-2009年9月共進行中心靜脈置管 318例,其中發生并發癥 16例,發生率為5.03%。現將相關因素分析并總結護理對策報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組 16例,男 9例,女 7例;年齡 14-86歲,平均年齡 50歲。其中導管堵塞 6例,感染 5例,輸液滲漏 2例,脫管 3例。中心靜脈置管留置時間最短 1周,最長 9周。

1.2 材料：佛山特種醫用有限責任公司生產的舒貝康一次性使用中心靜脈導管。

1.3 方法及部位

1.3.1 鎖骨下靜脈穿刺,選擇鎖骨中外 1/3交界,距鎖骨下緣 1-1.5cm處為進針點,進針角度為 30度,穿刺針在皮下潛行 2-3cm,緊貼鎖骨方進入鎖骨下,針頭指向胸鎖關節。

1.3.2 股靜脈穿刺：選擇在腹股溝韌帶中點一橫指處,摸到股動脈搏動內側為穿刺點,進針角度為 15-30度,見回血后捏住回血管,再稍進行,將外套管送到所需深度撥出針芯。

2 并發癥原因分析及對策

2.1 導管堵塞

2.1.1 原因分析：本組導管堵塞 6例中：2例導管打折性堵塞,其中 1例是由于患者體型消瘦,皮膚松馳的老年患者,穿刺過程中術者將患者的皮膚過度向后牽拉,導致皮膚與皮下組織移位,穿刺完畢,皮膚回位,致導管在皮下打折;另 1例是患者咳嗽,活動,體位改變在皮下打折;1例導管扭曲性堵塞,由于固定導管的方法不正確,輸液結束時未采用脈沖式管正壓封管;3例導管腔堵塞,由于置管時間的延長,導管堵塞的發生率增加。原因：藥物性,脂肪乳劑沉積,纖維蛋白包裹,血液凝集。導管為外源性物質,易激活凝血過程及感染。可能是隨著纖維蛋白在管內形成纖維膜,成為凝血過程的激活物。當劇烈咳嗽胸腔內壓力急劇增高時,深靜脈導管內壓力低于靜脈壓,血液返流,凝血過程被激活[2]。

2.1.2 護理對策：(1)對導管打折性堵塞處理：用 5ml注射器接導管末端邊緩慢退管邊抽回血,抽見回血并靜注生理鹽水通暢即停止退管,并將導管順方向固定。(2)扭曲性導管堵塞處理：用生理鹽水或肝素稀釋液脈動沖式沖管,直至點滴通暢為止。(3)管腔堵塞處理：對于使用中心靜脈插管輸液,尤其是進行腸外營養,輸血液制品或蛋白時,應嚴格遵守封管制度,否則容易造成管腔堵塞[3]。當出現開放輸液時滴速較慢,甚至停止,可用無菌注射器回抽出小血栓或局部注入肝素鈉的生理鹽水 (1：625)5ml封管30分鐘,以剌激血管內壁釋放纖維溶解酶原活化素促進纖溶,如仍不通暢,再考慮撥管。切記出現管腔堵塞時,只能向外抽取,嚴禁向里推入,以防凝血栓子推入血管內形成栓塞[4]。日常工作中,盡量不在中心靜脈輸入血制品,脂肪乳劑或蛋白,防止導管內血栓形成。在搶救等特殊情況下,在中心靜脈輸入血制品或蛋白后,應立即采用生理鹽水沖洗管腔。

2.2 導管感染

2.2.1 臨床癥狀：本組 5例導管感染中：2例導管相關性感染,患者出現并且不相符的寒戰,高熱,體溫 39.5-41度,用原發病又無法解釋,拔管后對導管尖端采樣進行細菌培養證實：3例局部感染,穿刺點處紅、腫、疼痛,有膿性分泌物,對分泌物進行細菌培養證實為細菌感染。

2.2.2 原因分析：行穿剌操作過程時,未嚴格執行無菌原則,操作過程中可能污染局部;穿剌后局部出血未及時清理或清理不到位;留置期間維護導管時消毒不徹底;天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時未能及時更換貼膜;知識宣教不到位,患者缺乏妥善安置導管自我維護的相關知識;患者免疫力低下。

2.2.3 護理對策：嚴格遵守無菌原則,天氣炎熱或其他原因致出汗較多時,應及時更換貼膜并徹底消毒;根據情況及時進行健康宣教,使患者掌握相應的知識,以便更好的進行自我護理;如穿剌處或穿剌上方出現紅、腫、熱、痛,分泌物增多時,應考慮局部感染,留取分泌物做細菌培養和藥敏,如局部感染嚴重,控制不理想時,可考慮撥出導管。如果考慮導管相關性感染,應及時撥出導管并做導管尖端和外周血液培養,以確定導管感染的存在,導管相關性感染重在預防。如果穿剌處出現透明貼翻起,應立即消毒更換;有氣管插管或切開的重癥患者每日更換。如出汗少的患者可選擇單純透明貼,出汗多的患者可選用棉質敷料,貼敷貼膜時以導管為中心向外逐步進行,這樣可避免牽拉貼膜,減輕對局部皮膚的剪切力。注意保持中心靜脈插管敷料的干燥或敷料松開,應予以及時更換;24小時更換一次相連接的輸液器和三通接頭,肝素稀釋液配制時間不能超過 2小時,ICU的患者應增大敷料的面積,不直接從導管抽血,盡量避免重復使用三通連接器,盡量使用分裝袋,避免更換液體次數增多,應盡量 24小時連續均勻輸入;插管部位可使用抗生素或消毒劑消毒,減少局部的菌落數目[5]。

2.3 導管脫出

2.3.1 原因分析：本組 3例脫管中：1例無菌貼膜覆蓋不嚴,由于導管沒有得到很好的保護而脫出;2例導管縫線脫落,由于長時間使用或穿剌口常滲血,滲液多浸潤縫線老化脫落,從而使導管失去了加固作用。

2.3.2 護理對策：正常情況下,導管穿剌口的無菌貼膜每周更換 2次,1次肝素帽,但滲血或滲出液多時應及時更換。在更換前,先用碘伏嚴格消毒,并待消毒液干后,再將導管皮外部分環形固定,以無菌貼膜覆蓋并用手緊按薄膜讓其與皮膚緊貼,置管成功后,縫線時不能過于表淺,固定導管的線圈松緊應適當,固定過緊會對導管造成切割,影響導管的使用壽命,甚至切斷導管,使導管內滑進入心臟;固定過松則不能起固定作用。采用縫線、固定夾、貼膜三重固定可起到良好的固定作用。同時加強宣教、指導,患者注意自我保護導管。

2.4 輸液滲漏

2.4.1 原因分析：因貼膜粘度降低,穿脫衣物過程中無意拽拉、活動等導管滑脫至患者出現中心靜脈插管周圍皮膚及軟組織紅腫、疼痛。

2.4.2 護理對策：應當先關閉輸液管道,測量穿剌點距離,后固定處的距離,并與護理記錄的原結果相比較,判斷有無插管脫出,然后用無菌注射器抽吸插管,觀察是否有回血,判斷插管是否在血管腔內。如果為中心靜脈插管液體滲漏,則抽吸后無回血,此時應盡可能通過負壓抽吸將滲漏藥液除去,并撥出插管,給予局部皮膚及時和恰當的藥物治療。早期炎癥滲出嚴重時,主要以收縮血管,抗炎消腫,減少滲出與疼痛為主,如用 50%硫酸鎂溶液冷敷。在炎癥吸收期則給予熱敷或理療,以促進吸收,減輕炎性反應。同時,密切監測患者體溫變化,滲液處皮膚情況,觀察有無感染,肌肉萎縮等并發癥。并傾聽患者主訴,了解其心理需求,予以護理支持。

[1]余愛珍.基礎護理 [M].南京.江蘇科學技術出版社.1990：106.

[2]張小香.張香玉.劉娜.深靜脈置管堵塞 18例 [J].實用醫藥雜志.2004.21(11)：1009.

[3]夏佳芳.中心靜脈插管堵塞的原因及防范對策 [J].現代護理 2003.9(3)：230.

[4]鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施 [J].護理研究.2001.15(6)：317-318.

[5]金燦浩.德力.烏云那等,中心靜脈插管并發癥 10例分析 [J].內蒙古醫學雜志.2002.34(4)：356-357.