一期感染骨切除并干骺端截骨延長治療脛骨頑固性骨髓炎

李 濤 任志勇 王 輝

中國人民解放軍第 89中心醫院創傷二組,山東 濰坊 261000

現代創傷中,車禍等高能量創傷引起的脛腓骨開放性粉碎性骨折,由于創口內污染嚴重,清創不徹底,加之脛骨中下段血供差,術后常造成骨髓炎,骨折不愈合等并發癥。有相當數量的骨髓炎病例經內固定、外固定、置管沖洗等多次手術、多種手術仍出現復發,給患者帶來巨大的精神和經濟壓力。筆者回顧分析 2004年1月 ～2008年12月對 27例脛骨頑固性骨髓炎患者行感染部位徹底清創后感染病死骨切除,同時一期應用 Ilizarov外固定架固定,脛骨近端截骨延長治療的治療方式,評價此治療方式的優勢。

1 臨床資料

本組患者共 27例,男 18例,女 9例;年齡 10歲 ～47歲,平均 29歲;其中左側 10例,右側 17例。致傷原因：車禍傷 17例,重物砸傷 6例,機器傷 4例;受傷至入院時間為 6個月～27個月,平均 14個月;入院前已行 1次手術治療的 5例,行 2次手術者 12例,行 3次手術者 9例,行4次手術者 1例。骨髓炎及骨不連部位均位于脛骨中下段;所有病例創面均有膿性分泌物、竇道 (其中活躍性竇道 20例,其余 7例竇道口處于半封閉狀態)、貼骨瘢痕、創面紅腫等感染征象,并伴有不同程度的踝關節屈伸活動受限。

2 治療方法

手術前：患者入院后均加強營養,改善全身狀況,創面及竇道按時換藥,對竇道分泌物進行細菌培養及藥敏試驗,根據結果選擇敏感抗生素聯合應用,系統治療,待臨床檢驗無感染活動后行手術治療。

手術治療：將原外固定架或內固定物取出,對病灶的炎性肉芽組織、壞死組織以及感染骨、死骨進行徹底清除,留取少量深層感染組織術后進行細菌培養及藥敏試驗,切除病灶遠近端的大塊非正常骨質以及有潛在感染可能的骨質,直至新鮮滲血骨質,用雙氧水、慶大霉素生理鹽水及1：2000洗必泰溶液反復沖洗創面。

選擇合適的 Ilizarov外固定架遠端加壓固定,近端截骨。首先在腓骨上段截除與脛骨缺損長度相等的一段腓骨,將脛骨斷端對合。再用線鋸在脛骨粗隆下約 1cm處水平截骨,暫時保留前外側部分骨質不被鋸斷。截骨后將環形外固定架套入患肢,維持下肢力線良好的位置下,于脛骨近截骨延長面以近約 1cm處和遠截骨融合面以遠約 1cm處設置 2組環,分別斜行打入一根直徑 2.5mm克氏針予以固定。調整其余環的位置,兩截骨面之間設置 2組環,位置于近截骨延長面以遠約 1cm處和遠截骨融合面以近約 1cm處,分別斜行打入一根克氏針固定。

手術后處理：術后根據藥敏結果常規應用敏感抗生素,置管沖洗,患者根據情況沖洗 10～14a,直到出水管流出的液體清亮無沉渣為止。術后 7a開始以每天 1mm速度延長外固定架,分上午、下午兩次完成。依此速度延長至與健側等長為止,術后定期復查 X線片以便及時調整。

3 結果

27例患者隨訪時間 8個月 ～3a,分別截除病骨 3～7cm,平均 4.7cm,干骺端分別延長 3～7cm恢復肢體長度。全部病例病骨截除處經 4～9各月均達到骨性愈合,截骨處經 6～11個月達到骨性愈合。全部病例除一例出現兩處針道感染得到及時處理外,其余病例未出現針道感染,全部病例均無骨髓炎復發。

3 典型病例

李某某,男,16歲,10個月前因車禍致左脛腓骨開放粉碎性骨折,急被送入當地醫院治療。患者入我院前因骨髓炎已行兩次手術,查體見左小腿下段前內側有一大小約0.5cm×0.5cm竇道口,有黃色膿性液體分泌,量少,無明顯異常氣味,左踝關節活動受限。X線片示左脛骨原骨折處向前側成角,骨折線清晰,有不均勻密度影,提示感染;左腓骨骨折愈合。術中切除感染壞死骨約 4cm,應用 Ilizarov外固定架固定脛骨近端截骨延長,并置管沖洗 10a。延長 40a后患肢恢復長度,至今隨訪 9個月骨髓炎無復發。

4 討論

骨髓炎致骨折不愈合,病因復雜,且骨髓炎反復發作,成為外科治療上極為棘手的一大難題。如上述病例,大部分已經過兩次以上的手術,但手術效果均不理想。因此,在治療上應綜合考慮。首先,應改善患者全身狀況;其次,要選擇敏感抗生素聯合用藥;再者,根據情況選擇合適的手術方式;最后,完善術后的對癥治療。

在手術方式的選擇上,我們選用感染壞死骨大段切除,Ilizarov外固定架固定,一期脛骨近端截骨延長治療的治療方式,取得良好的效果。而且 Ilizarov外固定技術較其他手術并發癥相對較少。

上述病例中骨感染均相當嚴重,大段骨質感染壞死且與正常骨質界限不清,若僅將肉眼下看到的感染骨清除,難免造成感染源清除不徹底,潛在的感染灶引起骨髓炎復發。因此在術中,我們將大段感染病死骨清除,直至完全正常的骨組織,最大限度的,消除了感染源。術后 7a開始的脛骨近端延長又可逐漸恢復肢體原有長度。這樣將原來的 2至 3次手術一期完成,大大減少了手術次數,減輕了病人的痛苦。手術創傷小,不影響關節活動,便于患肢的功能恢復。在此手術的截骨方式上,根據筆者經驗,應注意兩點：一是保留前外側部分骨質不被鋸斷以暫時維持截骨面的穩定性;二是用線鋸于骨膜外直接截骨,使斷端骨皮質與骨膜的緊密貼附,術后截斷的骨膜于延長前已愈合,故更有利于促進截骨處的快速成骨。

總之,應用Ilizarov外固定架一期感染骨切除并截骨延長作為老技術的新應用,在治療頑固性骨髓炎方面有其獨特的療效,望在臨床推廣應用中不斷改進,以造福更多的患者。

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