淺析自汗、盜汗從瘀血論治

潘建科

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院中醫學 2006級,廣州 510405

從 《醫林改錯?血府逐瘀湯所治之癥目》說：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯?！笨梢钥闯?王清任所說的自汗、盜汗是經過 “補氣、固表、滋陰、降火”這四種方法治療都不奏效的 “復雜、頑固性”自汗、盜汗,為什么說：“復雜性”呢,因此病分別經過了補氣、固表、滋陰、降火卻 “服之不效而反加重者”,說明此病病機復雜,已經不是簡單的肺氣不足或肺衛不固、陰虛、邪熱了;“頑固性”則是說此病的病程纏綿,經過了四種治法的治療后仍沒什么效果,反而加重,其中病人輾轉求醫的歷程,可想而知是多么的曲折。以下筆者從 3個方面淺談一下對瘀血和自汗、盜汗關系的認識。

1 瘀血致自汗、盜汗的機理

這個問題需要從氣血津液之間的關系進行探討。氣與血之間具有相互資生、相互依存、相互為用的關系。氣對于血,具有推動、溫煦、化生和統攝的作用;血對于氣,則具有濡養和運載等作用。故氣的虛衰和升降出入異常,必然影響及血。肺氣宣發,將津液外輸于體表皮毛,津液在氣的蒸騰激發作用下,形成汗液由汗孔排出。氣是津液在體內正常輸布的動力,氣的運動及其維持的氣化過程,調節著全身的津液代謝。血與津液都由飲食水谷精微所化生,都具有滋潤濡養的作用,二者直接可以相互資生,相互轉化,這種關系稱為 “津血同源”。汗液為津液代謝的一種途徑,津液可化為汗液排泄于外,故又有 “血汗同源”之說。如若血液虧耗,尤其是在失血時,脈中血少,不能化為津液,反而需要脈外津液進入脈中,因而導致津液不足的病變。

氣是血液生成和運行的動力,血是氣化生基礎和載體。津液的生成、輸布和排泄,依賴臟腑的氣化和氣的升降出入,而氣之循行亦可以津液為載體,通達上下內外遍布全身。津液與血液相互化生,津液的充足,是保持血脈充盈、運行通暢的條件,是血液的充沛和暢行,也是津液充盛和流行的條件。因此,氣、血、津液三者的關系協調,乃是保證人體生理活動正常的重要方面。一旦氣、血、津液關系失常,必然發生各種病變。

從上面分析精氣血津液之間的生理病理關系中可以知道病變部位的瘀血會影響局部氣的運動及氣化過程,導致氣滯及氣升降出入的異常,因此氣運行以及功能亦紊亂,對腠理的調節失常,致使津液不時外泄,發為自汗、盜汗;病變部位的氣滯與瘀血相互搏結,郁而化火,而津液由于氣滯、血瘀的阻礙,輸布不暢,停滯不行,火熱郁蒸發無時,蒸迫津液外泄,亦發為自汗或者盜汗;瘀血不去,新血不生,久則陰血不足,虛熱內生,熱蒸津液外迫,亦可以產生自汗、盜汗。局部氣的功能失調亦會影響全身氣機的變化,氣對津液的固攝障礙,故自汗、盜汗也可以發生于瘀血阻滯部位外的其他地方,導致各種部位的自汗、盜汗。

2 為什么會導致病情“復雜、頑固性”?

有以下三種可能：①患者有外傷瘀血病史,但因為沒有前人治自汗、盜汗從瘀血論治的先例,后世醫家拘泥于前人的思想,不敢創新,思維局限,不能正確分析把握病機,遂致罔效;或者醫者沒有把患者的瘀血與病情相結合或問診不詳,忽略了病人有瘀血的體征,而從肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱等這些方面去論治,進而導致病程遷延,瘀血進一步加重。例如[1]彭氏通過準確的辨證用活血化瘀法治愈有外傷瘀血史的盜汗。②患者可能由于肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱所致,但是在治療過程中,由于前醫的辨證治療錯誤,導致病情不斷發生變化,病程纏綿,患者因病情或生活、工作等方面問題困擾,情志郁郁不舒,氣機郁滯,導致血瘀,進而形成瘀血。瘀血同時亦導致氣滯,形成惡性循環,氣滯不行則氣化受阻,引起津液的輸布、排泄障礙,導致自汗、盜汗。例如[2]楊氏用化瘀利水法辨證治愈療頑固性手足自汗。③一些慢性疾病,例如糖尿病,隨著病情的發展, “久病夾瘀、久病必瘀 “,病及多個臟腑,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯,形成瘀血,從而導致自汗、盜汗。例如[3]常氏以血府逐瘀湯為基本方治療糖尿病多汗癥取得很好的療效。

3 瘀血發生部位與治療之間的關系

后人唐宗海在他的著作 《血證論?瘀血》中說： “血在肌膚,則翕翕發熱,自汗盜汗。肌肉為陽明所主,以陽明之燥氣與瘀血相蒸郁,故其證象白虎,犀角地黃湯加桃仁、紅花治之。血府逐瘀湯加醋制大黃亦可治之也?！逼渲?他在 《血證論六卷?出汗》中,總結出血證導致八種出汗：但頭汗出、蒸蒸汗出者、手足濈濈汗出者、睡中盜汗者、陰陽兩虛者、大汗亡陽者。認為前六種 “皆失血加陰血內虛,陽氣遏發之病 “。唐氏從血證角度闡述出汗多因血虛,“汗者,氣分之水。血虛則氣熱,故蒸發其水,而出為汗 “,而我們都知道瘀血不去,新血不生,久則陰血不足,虛熱內生,熱蒸津液外迫,可以產生自汗、盜汗,故唐氏與王清任對瘀血致出汗的學術思想其實是一致的。

在出汗的具體部位這個問題上,唐氏提出 “手足濈濈汗出者,以胃中或有瘀血食積,四肢為中州之應,火熱中結,故應手足汗出也,宜玉竹散加枳殼、厚樸以攻之,結去而汗自止矣。”唐氏針對病變發生的部位提出了相應病因病機和證治,這給我們一定的啟發：自汗、盜汗可以發生于身體皮膚的任何部位,我們可以根據臟腑相對應體表部位進行有針對性的臟腑辨證、經絡辨證,如臨床上可見手足心汗出、半側肢體汗出、胸中汗出、鼻汗、脖子出汗等不同的表現,這方面理論的充實,需要我們在繼承的基礎上不斷總結探索。而王清任雖然沒有闡述具體的瘀血部位,或者說他只是給了我們一個很模糊的部位 “血府”,但是從他采用用血府逐瘀湯來治療自汗、盜汗,我們還是可以探析一下他的思想的。血府逐瘀湯是王清任以 “血府 “(隔膜以上)命名的方劑,是在他諸方中應用最廣泛的一個,用以治療 “胸中血府血瘀之癥 “。從 《醫林改錯?血府逐瘀湯所治癥目》中看,王清任認為屬于血府血瘀的病癥有頭痛、胸痛、噎膈、不寐、多夢、呃逆、心悸等 19種病,這些病雖然各有不同,但是要有瘀血證可據,就可以用本方治療。 《素文?脈要精微論》中有 “脈者、血之府也和脈是人體臟腑、四肢、皮毛、骨肉等周身氣血通行的道路的闡述,所以筆者認為應該把兩者結合起來,王清任對“血府”的認識是建立在解剖的基礎上的,但是他用血府逐瘀湯卻不局限于胸部隔膜之上的部位,而且[4]血府逐瘀湯在現代臨床中被廣泛應用于治療各種類型頭痛和心血管疾病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥等全身性疾病。故血府逐瘀湯其實是可以通用來治療全身各部位瘀血導致的疾病,只要有瘀血證可據,都可以應用,所以現在臨床上的瘀血所致的自汗、盜汗也主張應用血府逐瘀湯加減治療。

4 結語

從瘀血論治自汗、盜汗有一定的必然性,在臨床上也是可以常見。筆者認為對自汗、盜汗的臨證關鍵是需要詳細了解病情病史、審查內外、辨證求因、四診合參,通過準確的辨證分清是由于肺氣不足亦或是由于心血不足、陰虛、邪熱、瘀血等導致的自汗、盜汗,然后針對不同證候采取相應的治療方法;對兼雜其他慢性疾病 (糖尿病、冠心病、慢性肺心病、高脂血癥、慢性肝炎、肝硬化等)的自汗、盜汗或頑固性自汗、盜汗者,排除肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱等因素所致,應該審查患者有沒有瘀血證并從 “久病夾瘀、久病必瘀”考慮從瘀血論治。至于所采用的方劑,一般以血府逐瘀湯為基本方并根據病變的部位用臟腑經絡辨證選用有針對性的藥物 (如引經藥：太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術,少陰細辛;厥陰吳茱萸)進行治療。

[1]楊金鴿.化瘀利水法治療頑固性手足自汗 62例 [J].河北中醫,2000,22(1);32.

[2]彭先榮.盜汗臨證治驗 [J].贛南醫學院學報,2003.1(1);4-5.

[3]常凱.血府逐瘀湯加味治療糖尿病多汗癥 45例 [J].四川中醫,2007,25(3);70.

[4]邵淑娟.血府逐瘀湯的臨床應用及研究進展 [J].北京中醫藥,2008,27(9);724-726.

[5]王清任.醫林改錯 [M].上?？茖W技術出版社,1965：11.

[6]唐宗海.血證論 [M].人民衛生出版社,2005：5.