三甲醫院應用電子病歷的現狀與分析

斯 琴

內蒙古鄂爾多斯市中心醫院病案室,內蒙古鄂爾多斯 017000

三甲醫院應用電子病歷的現狀與分析

斯 琴

內蒙古鄂爾多斯市中心醫院病案室,內蒙古鄂爾多斯 017000

由于醫院規模的擴大,無論是臨床技術人員還是管理人員都比較緊缺,工作的繁重導致了病歷質量的欠缺和管理上的困難,嚴重地影響了醫療質量,本著醫療安全這一主題,為了減輕臨床醫務人員的工作負擔,加大醫生在病人管理和診治上的精力投入,也為了規范醫院的病歷管理和醫療質量控制,完善電子病歷系統是非常必要的,這也是醫院信息系統發展的主要方向,是三甲醫院建設的重要組成部分。

醫院;電子病歷;分析

1 基層醫院電子病歷的特點與現狀

1.1 電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向病歷是病人臨床醫療信息的載體,是醫療活動的綜合反應[1-2],也是病人在醫院診斷治療過程的原始記錄,貫穿于病人在醫院就診的各個環節。電子病歷,它屬于醫院信息系統的一部分,是指將傳統的手寫病歷完全電子化,并超越手寫病歷的管理模式,實現了用計算機對病歷信息的采集、存儲、傳輸、查詢、統計等功能,電子病歷系統具有提供用戶訪問完整準確的數據、警告、提示和臨床決策支持能力,其安全性通過臨床實踐和法律活動中的證據應用也已得到公認[3-5]。因此病歷信息的電子化,在醫院的信息服務中處于核心地位,建立電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向。

1.2 醫院電子病歷系統還處于完善階段,近年來各基層醫院都不同程度的進行了信息化建設方面的投入,建立了醫院信息管理系統 (H IS)。然而,由于各 H IS軟件開發的不足或者是因為醫院管理層的認識不到位,加上發展資金的緊張,大多基層醫院在 H IS軟件選用和開發上摒棄了電子病歷系統,僅僅著眼于軟件的計費、醫囑和藥房管理方面,致使各醫院的 H IS系統不完整,淪為單純的計費系統[6]。沒有真正體現出 H IS的概念與實際意義,也沒有為臨床工作的提速起到應有的作用。現在基層醫院人員的短缺,手寫病歷的繁重工作導致許多內容的不規范,加上醫療質量對病歷質量的精要求,使電子病歷的重要性顯得更加突出,就其必要性和可行性總結如下:

2 建立完善電子病歷的必要性

2.1 提高醫療質量管理 使用電子病歷在規范醫療流程,提高醫療質量,保證醫療安全,杜絕差錯事故方面具有優越性。首先,病歷完成的時效性得以具體實現。所有的醫師在操作病歷時,都必須在系統給定的時間內完成,逾時將對自己產生不利因素。這樣,可以有效地杜絕患者入院病歷不能及時完成,出院后很長一段時間內病歷不能及時歸檔的問題。其次,加強藥品使用和病歷質量管理,可以利用電子病歷系統,落實醫院的各項用藥規范和措施。醫生在開具電子處方的同時,如果有藥物配伍禁忌出現,系統會自動提示,保證了醫生安全用藥。通過電子病歷系統的相關設定,還可以規范醫師的醫療行為,糾正不良從業習慣,從而杜絕或者減少因不良醫療行為造成的負面效應。醫生循序的進行治療,一切清清楚楚、明明白白,杜絕了過去因診療流程的混亂造成的安全隱患[7]。

2.2 提高病歷的規范性和完整性 電子病歷使用統一的病歷模板、規范的醫療用語、標準的醫學代碼。在使用中很少參雜操作醫師的自主語言描述,這樣,很大程度上減少在病歷中出現文字方面的錯誤,規范的醫療用語也將使得病歷更加規范。另外,由于系統的自我控制,不會產生病歷的缺項問題,病歷的完整性就得以更進一步保證。

2.3 病人信息的整理與共享 電子病歷不僅實現了病歷規范管理,還為醫生提供了癥狀庫、體征庫和輔助診療信息,為醫生實施循證醫療提供了幫助,同時讓醫生告別了手工書寫病歷,節省了醫生書寫病歷的時間。由于病歷信息資源的共享,醫生打開電腦便知病人情況,包括病史、用藥情況、檢驗結果等情況。醫生還可以隨時查閱病人以往的就診資料。使醫生能及時、準確、全面地掌握病人信息,提高了診療的準確性[8]。

2.4 加強醫療質量的監督 在病歷管理方面,質控系統每天檢查各臨床科室的電子病歷,查出問題及時通過質控系統反饋給主管醫師,以便主管醫師及時修改。信息系統對電子病歷的入院記錄、病程記錄等的書寫時限進行電腦時限預警,督促醫生及時完成病歷的書寫。另外,醫院質控管理可以全面地對全院各科室的病歷質量情況進行統計、分析,如超時完成情況、病歷缺陷情況等,及時評價醫生的工作能力和工作態度[9]。

2.5 減輕醫生的工作量,提高醫務人員工作效率 電子病歷的生成無需大量的時間手書,在發生醫療行為后隨時可以由操作醫師完成。極大地減少了醫生的勞動強度,使得醫生們可以有更多的時間投入到其他醫療實踐當中或者學習當中。這對于提高醫務人員工作效率有很大幫助[10]。

2.6 電子病歷的實施必然會拓寬醫生工作站的功能 醫院還可以利用其醫生工作站很好的應用遠程教學、遠程會診、電子圖書館信息查詢、局域網自動化辦公等功能,簡化紛繁的事務工作,規范醫院的日常管理和科研教學管理,提高工作效率。

總之,電子病歷的建立,在整個醫院信息化建設中起著非常重要的作用。它的建設可以更好的服務于患者,為醫務人員提供及時準確的信息,極大的提升臨床工作效率,方便質控部門的監督管理,有效的促進醫療質量的提高。電子病歷、多媒體及遠程醫療方面的應用是醫院信息系統今后的主要發展方向。因此,在基層醫院開展電子病歷是十分必要的,也是可行的。

[1]馬錫坤,徐旭東,楊霜英.“軍字一號”工程電子病歷系統及應用體會[J].醫療設備信息,2007,22.

[2]龍仕柏.1292份電子病歷質量統計分析 [J].醫學信息 (西安上半月),2007,20.

[3] IBM與北京安博維共同主辦 2008電子病歷專題研討會 [J].當代醫學,2008:112.

R197.324

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1007-8517(2010)02-0202-01

2009.11.12)