中西醫結合治療脛腓骨開放性粉碎性骨折57例

趙志強

河南中醫學院第三附屬醫院（鄭州 450008）

脛腓骨骨折在臨床比較多見，約占全身骨折的13.7%[1]。近年隨著我國道路交通的迅速發展，交通事故的增加，脛腓骨開放性粉碎性骨折患者顯著增多。由于受傷多由高能量損傷所導致，其骨折類型比較復雜。部分患者還伴有嚴重的軟組織損傷及血管神經損傷，并發癥多，后遺癥重，治療有一定難度。我們2005年5月－2009年1月采用清創髓內釘內固定配合中藥治療脛腓骨粉碎性開放性骨折，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例，男性40例，女性17例；年齡17～61歲，平均37.6歲；患肢左側31例，右側26例；交通事故損傷32例，機器致傷15例，墜落砸傷8例，其它原因2例；上段骨折23例，中下段骨折34例；損傷程度根據Gustilo分型[2]：Ⅰ型21例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例；合并股骨干骨折8例，足踝部骨折4例，伴有下肢其它部位骨折6例，合并休克12例；傷后至手術時間 2～6h，平均 4h。

1.2 治療方法 (1）完善檢查，明確合并傷；對合并休克患者補充血容量，糾正休克。(2）手術方法：采用連續性硬膜外麻醉或插管全麻。盡早徹底清創，先用雙氧水及大量生理鹽水反復沖洗傷口，清除骨折端污染物及失活組織。處理骨折時，要做到盡可能少剝離骨膜，以保護骨折塊血供，最大限度使骨折塊與軟組織連接。內固定操作：從脛骨結節內側開口順行穿入髓內釘，將骨折手法復位，點狀復位器固定骨折，逐漸打入髓內釘，操作中注意保持骨折復位位置，使脛骨干基本達到解剖復位。打入后觀察髓內釘中心固定穩定情況，必要時可加骨卡環固定，常規鎖入遠、近骨折端鎖釘[3]。合并血管神經損傷者，宜同時行血管神經探查修復或吻合術。再次沖洗傷口，逐層修復縫合，必要時用腓腸肌瓣和比目魚肌瓣，既可覆蓋裸露的骨質，又可為撕脫的皮膚提供較好的循環。放置負壓引流管，盡可能一期閉合傷口。(3）術后處理：合理應用抗生素，加強傷口換藥；中藥方用知母、黃芩、黃連、柴胡、葛根、澤瀉、紅花、赤芍、大黃、茯苓、桂枝、菊花、金銀花、紫花地丁、連翹、丹參、甘草。每日1劑，隨證加減。術后早期關節功能鍛煉，6周扶拐下地活動。

1.3 療效判定 優：愈合時間12周，關節功能正常，無感染。良：愈合時間15周，關節活動基本正常。可：愈合時間超過18周，膝關節活動范圍減小。差：愈合時間超過20周，感染，膝、踝關節范圍受限。

2 結果

本組57例，隨訪時間最長3年，最短5個月，平均1.85年。Ⅰ期愈合時間12～22周，平均16周。本組“優”10例(17.54%），“良”33 例 (57.89%），“可”11 例 (19.30%），“差”3 例(5.26%），其中1例形成骨髓炎，經二次手術、肌瓣填塞后6個月治愈；2例8個月后拍片，骨折端無明顯骨痂形成，經行自體植骨術，3個月后痊愈。

3 討論

從文獻報道看，脛腓骨開放性粉碎性骨折的治療方法很多，骨折固定的方式的選擇也是見仁見智。有人主張采用徹底清創后上外固定架治療，取得了滿意的療效[4]。但外固定架穩定性稍差，且潛在的釘道感染、骨折遲延愈合在臨床上并不少見。我們體會應用髓內釘加骨卡環固定治療脛腓骨開放性粉碎性骨折臨床療效穩定。其主要特點是：堅強有效的內固定，對粉碎性骨折，采用髓內釘固定，其固定效果確實。髓內釘為中心性固定，在各種內固定中較符合生物力學，系牢固程度較高的內固定[5]。有效地解決了內固定與碎骨塊血供破壞及骨感染、骨髓炎之間的矛盾。骨卡環的應用，使粉碎骨塊達到解剖復位，有效地解決了最大限度地堅強內固定與最大限度地保護骨折血供之間的矛盾。對組織損傷小，一般不需要超關節長期固定，骨性愈合時間短、骨折并發癥少；加之下地活動時間早，有利于關節功能的鍛煉恢復。

脛骨干開放性粉碎性骨折在脛骨干骨折中所占比例不大，處理比較困難，易發生骨不連、骨感染。小腿特點是前側皮膚緊貼脛骨，損傷原因多系直接暴力所致，創面污染程度及軟組織損傷較重，因此早期的徹底清創和妥善閉合傷口是防止感染的關鍵。在臨床上，我們以Ⅰ期閉合傷口為主導思想，在徹底清創后無張力的皮膚直接縫合，對有張力的創面采用減張縫合加植皮縫合。減張切口一般在小腿內側，減張范圍較大時，切口應達到深筋膜，這樣可以減少對皮膚血供的影響；對于骨、血管神經裸露者應用皮瓣轉移覆蓋。轉移皮瓣由于血運豐富，只要創面清創徹底，無不健康組織及死腔遺留，手術成功率就較高。但由于其手術時間長，術后護理困難，對有心腦疾患、老年體弱及多發性創傷者不宜采用。

中藥的應用是中西醫結合治療骨折的特點之一。外傷多致內損，內損則須內治。中醫學認為骨折后由于氣血受損，血離經脈，瘀積不散，因而經絡受阻，氣滯血瘀，必須以活血化瘀為先。血不活、瘀不散則骨不能接。本方有活血化瘀、利水消腫、清熱涼血之功，尤其對于開放性骨折術后感染發熱、火毒內攻、熱邪蘊結者，可以起到降溫、止痛、消炎、預防局部感染的作用。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2006：779.

[2]王亦璁.骨與關節損傷 [M].第3版.北京：人民衛生出版社，2001：224 ～229.

[3]盧世壁，譯.坎貝爾骨科手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：1951 ～1955.

[4]魏永杰，侯德明.外固定架治療新鮮脛腓骨開放性粉碎性骨折[J].寧夏醫學雜志，2007，29（6）：542 ～ 543.

[5]何英.帶鎖髓內針內固定治療脛腓骨開放性骨折28例報道[J].中外醫療，2008，27(18）：36 ～37.