鼻竇內窺鏡術后麻醉復蘇期的護理體會

陳永花 胡 燕 史思仁

浙江省杭州市余杭區第一人民醫院（杭州 311100）

隨著人們生活質量的日益提高，先進的醫療技術和設備的引進。微創手術的適應癥越來越廣泛。鼻內窺鏡手術應用于鼻竇炎、鼻息肉等治療，既可使病變徹底清除，又能保留鼻腔鼻竇的生理功能[1]。鼻內窺鏡手術因存在喉頭反射及迷走神經、舌咽神經刺激，可影響循環，單純局麻難以完成，所以一般選擇經口插管全身麻醉。全麻的優點是不受手術范圍和時間的限制，氣管插管可控制氣道，防止血液和膿液誤吸。我院2005年10月－2007年5月開展鼻內窺鏡手術共108例，現將全麻下鼻內窺鏡手術后在麻醉恢復室(PACU）復蘇護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組108例患者，男性78例，女性30例；年齡最大65歲，最小40歲，平均（52±8）歲；單純性鼻竇炎65例，鼻息肉30例，鼻竇炎合并鼻息肉10例；單側72例，雙側36例；108例患者中手術時間最長260min，最短48min。手術結束后帶氣管導管送至恢復室復蘇。

手術結束后帶氣管導管送麻醉恢復室復蘇。復蘇時間最短30min，最長 140min，平均（60 ±10）min；107 例患者拔管后 15min均達到出恢復室評分標準10分。1例患者因煩躁，反復使用鎮靜劑后蘇醒延長帶管送ICU評分4分，120 min后拔管。108例患者無1例發生并發癥。

2 護理

2.1 入室護理 患者進入恢復室安置體位，取平臥頭偏一側、抬高床頭15°，以減輕頭部充血。迅速連接呼吸機，根據患者呼吸情況采取適當的輔助呼吸，連接脈搏氧飽和度(SPO2）、血壓及心電監護，聽取麻醉醫師介紹術中情況，檢查各種引流管是否通暢、固定是否妥當。

2.2 評估和監護 患者由手術室轉入PACU后，采用Aldrete PACU評分標準[2]，根據肌力，呼吸、循環、指脈搏血氧飽和度、神志5個項目進行評分，每項評分范圍為0～2分，共10分。患者首次入室評估后，間隔15min重新評估并記錄。

2.3 呼吸道護理 因鼻腔手術出血量大，鼻咽部積血，血液可能咽入胃內在拔管后可引起嘔吐或誤吸。我們應確保吸引器性能良好，做好隨時使用的準備，拔管前充分吸氧，口腔內咽喉部血塊應及時吸引干凈，以防拔管時墜落支氣管內，氣管內痰液及時吸引干凈，嚴格執行無菌操作，防止細菌帶入氣管內。拔管時頭偏向一側。拔管后予以面罩吸氧，密切觀察氧飽和度，呼吸頻率、深度、舌根后墜及喉頭水腫的發生。

2.4 循環系統護理 鼻內窺鏡手術為減少手術區域出血，除了局部用腎上腺素以收縮血管和保持頭抬高外，有時還需實行控制性降壓術，加深麻醉，使用硝酸甘油微泵靜注。在恢復期硝酸甘油的藥效尚未完全消失以及出血量多時，均可引起低血壓。應及時根據血壓調節輸液速度，必要時使用升壓藥。在全麻恢復期，隨著麻醉藥物的消退、痛覺與意識的恢復，患者逐漸感覺疼痛和不適，此時如處理不當，再加上拔管刺激，易引起高血壓，在原有高血壓的患者中表現更為明顯[3]。我們應該給予充分鎮靜、鎮痛，減少吸痰刺激，吸痰操作時動作應輕柔，吸引時間不宜過長，患者不能耐受氣管導管時，一旦呼吸功能恢復正常，循環穩定應考慮盡早拔除氣管導管。

2.5 躁動護理 全麻后患者常可較快喚醒，但也可出現意識模糊、嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙的表現[3]。出現躁動者還可與手術部位、吸入麻醉藥、缺氧、術中知曉和回憶、疼痛、年齡和性別、手術時間長等有關。108例中有28例發生躁動年齡在30～50歲，其中男性24例，女性4例。因此須維持合適的鎮靜深度，充分的術后鎮痛，保持呼吸循環穩定以避免不良刺激，可明顯減少或避免術后躁動，去除可能的病因，如不能耐受氣管導管者盡早拔管。必要時可適當使用起效快，作用時間短的鎮靜催眠藥，常用丙泊酚、芬太尼，可取得良好效果。注意保護、防止發生意外傷害。必要時給予約束帶以防墜床，并注意維護呼吸和循環功能，避免缺氧和二氧化碳潴留。同時對患者做好心理護理，對清醒者安撫情緒，耐心解釋告訴手術已順利結束，但需要配合治療和護理，以防出血；血壓明顯增高者給于降壓，減少刺激。

2.6 適當延長復蘇 因鼻內窺鏡手術要求麻醉深以控制降壓，減少出血。當手術結束后，麻醉程度還較深，一般不予強行刺激，應適當延長復蘇等待自然蘇醒。

2.7 合理使用鎮靜藥物 鼻腔的填塞物引起鼻腔腫痛，不能使用鼻呼吸，口腔呼吸引起患者口干、咽喉腫痛。有效的術后鎮痛可以減輕圍手術期的應激和炎性反應，使其情緒、血壓、心率穩定、降低心肌氧耗，并能緩解由此引起的高分解代謝，促進了術后患者的恢復，但術后鎮痛同時也增加了呼吸抑制的危險。所以應嚴格掌握劑量，充分吸氧，密切觀察氧飽和度。

2.8 拔管的指征及護理 全麻后拔除氣管內導管具有風險，必須根據患者的病情、蘇醒情況決定拔管與否，并掌握好拔管的指征。過早或不恰當的拔管往往造成嚴重后果。鼻內窺鏡手術除對躁動者應提早拔管外，一般應達到拔管指征再拔除氣管導管。拔管指征為患者神志清醒、呼之點頭、睜眼、潮氣量＞8mL/kg，無吸氧狀態氧飽和度＞95%持續5min。拔管后即予面罩吸氧。

3 討論

鼻內窺鏡手術較傳統的額鏡下手術具有良好的照明，改善了鼻內結構的顯示，得到準確的目視診斷，可避免術中盲目操作所造成的損傷，大大降低了手術并發癥的發生[4]。 鼻內窺鏡手術采用插管全麻較傳統的局麻下手術更具有人性化，使患者安全、無痛苦地度過手術期，為手術者創造良好的手術操作條件，但同其它外科手術不同的是鼻內窺鏡手術結束后必須鼻腔填塞止血而引起腫痛、呼吸困難、煩躁而影響復蘇。通過對108例鼻內窺鏡手術全麻后在麻醉恢復室復蘇的護理，我們認為嚴密監測生命體征、加強呼吸道管理、維持呼吸循環系統功能穩定，防止躁動及適當的鎮痛藥的使用，是平穩度過麻醉恢復期、減少全麻蘇醒期的并發癥的關鍵。同時，良好的護理也為開展鼻內窺鏡手術增加了安全系數。

[1]王冬銀，向凱.功能性鼻內窺鏡手術的護理[J].現代中西醫結合雜志，2005(5）：671 ～672.

[2]鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理 [M].北京：人民衛生出版社，2005：8.

[3]杭燕南.當代麻醉學 [M].上海：上海科學技術出版社，2002：969～970.

[4]黃選北.耳鼻咽喉科[M].北京：人民衛生出版社，2001：58～59.