論氣陰兩虛證發(fā)展源流＊

趙 瓊，嚴石林，陳 為，于宏波，王浩中，沈宏春，鄧瑞鎮(zhèn)

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075）

氣陰兩虛是臨床常見證型［1］，可見于多種急性熱病后期和各種慢性內(nèi)傷雜病之中［2］。就其發(fā)展過程目前討論較少，亦有學者從陰氣的角度否認該證的存在［3］并引起學術爭議［4］。筆者現(xiàn)就古文獻中氣陰兩虛的相關論述進行歸納、總結(jié)，以探索氣陰兩虛證的發(fā)展源流。

1 秦漢時代——氣陰兩虛的萌芽

《內(nèi)經(jīng)》從理論上萌發(fā)了氣陰兩虛的思想。該書精辟地提出氣能生精、津、液、血；反之精、津、液、血能轉(zhuǎn)化生氣，論述了氣與陰津或陰液之間有著緊密的聯(lián)系，闡明了該證發(fā)生的生理基礎。《素問·通評虛實論》提出“精氣奪則虛”的論點，是對氣陰兩虛病機的最早提出和高度概括。此外，“汗大泄，故氣泄”（《素問·舉痛論》），指出外感熱病，汗出過多，津液耗傷，氣可隨之外泄；“傷則失守而陰虛，陰虛則無氣”（《靈樞·本神》），指出五臟精傷，無以化氣，而致精氣兩虛，是對外感和內(nèi)傷疾病所致氣陰兩虛證病機的間接闡述，為氣陰兩虛證的形成在理論上提出了依據(jù)，是氣陰兩虛學術思想的萌芽時期。

《傷寒雜病論》從臨床實踐的角度開始氣陰兩虛辨證。漢·張仲景著《傷寒雜病論》，在繼承《內(nèi)經(jīng)》氣陰兩虛理論的基礎上，創(chuàng)造性地將其貫穿到臨床辨證論治的全過程中，從而進一步發(fā)展了氣陰兩虛的學術思想。如《傷寒論》白虎加人參湯，有清熱瀉火、益氣生津的功效，為最早治療氣陰兩虛證的代表方劑。《金匱要略》麥門冬湯，方用麥冬、人參治療口燥咽干、氣短喘促，開創(chuàng)了氣陰兩補先河，為后世氣陰兩補代表方生脈散的產(chǎn)生奠定了基礎，從臨床實踐的角度為氣陰兩虛證奠定了基礎。以上討論不難看出，從《內(nèi)經(jīng)》的成書到《傷寒雜病論》的問世，已經(jīng)萌發(fā)了氣陰兩虛學說的理論思想。

2 隋唐宋代——氣陰兩虛的發(fā)展

隋·巢元方《諸病源候論》雖尚未直接闡述氣陰兩虛的病源和證候，但從血氣、陰氣、精氣相關的論述中提出氣虛精虧的病機。如《虛勞羸瘦候》提出：“精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，此故羸瘦也。”并在勞傷的病證中正式提出“精氣竭少”的病機（《諸病源候論·虛勞少精候》）。同時，又分別從外感、內(nèi)傷的角度描述氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)。如《諸病源候論·傷寒病后渴利候》曰：“大病之后，腎氣虛則熱，熱乘之則腎燥，腎燥則渴，渴則引水，腎虛則不能制水，故飲水數(shù)升，小便亦數(shù)升，名曰渴利也。”描述了外感傷寒熱病后渴飲多尿的氣陰兩虛證候。《諸病源候論·產(chǎn)后汗出不止候》曰：“凡產(chǎn)后皆血虛，故多汗……則變?yōu)榀d。縱不成痙，則虛乏短氣，身體柴瘦，唇口干燥，久變經(jīng)水斷絕，津液竭故也。”不僅論述了內(nèi)傷雜病可導致氣陰兩傷，還歸納總結(jié)出該證的臨床表現(xiàn)，推動了氣陰兩虛理論的發(fā)展。

唐·孫思邈《千金要方》在五臟分治的方劑主治和組成中涉及到氣陰兩虛相關論述。如《心臟方·心虛實·茯苓補心湯》描述“喜悲傷憂愁、獨語、自汗”（心氣虛）；“五心煩熱、衄血”（心陰虛）等癥狀。處方中選人參、茯苓、桂心益心氣，麥門冬、甘草補滋心陰，已具備氣心臟陰雙補的雛形。又如《肺臟方·肺虛實·補肺湯》明確提出治療“心腹支滿，咳嗽，喘逆上氣”等“肺氣不足”的表現(xiàn)外，還記載有“唾膿血，胸背痛，手足煩熱……或怒，干嘔心煩，耳中聞風雨聲”等陰虛火旺的表現(xiàn)，屬于肺臟氣陰兩虛的證候。此外，唐·王燾《外臺秘要·許仁則療咳嗽方》中云：“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿……晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細沫稠黏，喘息氣上……唇口喉舌干焦，亦有時唾血者，漸覺瘦悴，小便赤。”指出久咳肺痿、氣陰兩虛的臨床癥狀，對氣陰兩虛證候的發(fā)展有著深遠影響。

宋·王懷隱《太平圣惠方》分別從補心、肺、腎氣虧虛入手，記載了不少治療氣陰兩虛的方。該書《心臟論·治心氣不足諸方》中有遠志丸、人參丸，有補益心氣陰的功效；《肺臟方·治肺痿諸方》中有阿膠散，方中人參、蛤蚧、茯苓大補肺氣，阿膠、熟地、麥冬補血滋陰，是后世補益肺氣陰的常用方劑；《腎臟方·治腎虛補腎諸方》有補腎腎瀝湯，方中黃芪、人參、肉蓯蓉、杜仲、桂心瀉等補益腎氣，熟地黃、五味子、當歸、石斛等滋養(yǎng)腎陰，為腎臟氣陰兩虛方證的雛形。以上論述承前啟后推動氣陰兩虛理論在臨床運用方面向前發(fā)展。

宋·錢乙《小兒藥證直訣》論及脾胃時提及《白術散》曰：“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣”，是典型的脾胃氣陰兩虛之證。該方補益脾氣、化生津液、氣陰雙補，成為治療脾胃氣陰兩虛的基礎方，故有人認為錢乙開辟了滋補脾胃氣陰的先河。

總的看來，隋唐宋代對氣陰兩虛學說無論在理論上還是臨床證治方面都得到了一定的發(fā)展。

3 金元時期——氣陰兩虛學說漸趨成熟

金·張元素撰《醫(yī)學啟源·用藥備旨》中首先提出生脈散的方名和組成，但只認為“補肺中元氣不足”。其后李杲撰《內(nèi)外傷辨惑論》，在《暑傷胃氣論》中才闡明該方具有益氣生津的功效，可治療暑熱汗多、耗氣傷津的證候。

從元代開始，對氣陰兩虛證候的認識有了重要發(fā)展。曾世榮在《活幼心書》治療冷痢中首次提到“生津益氣”的治法（《冷痢用溫熱藥·養(yǎng)臟湯》），與現(xiàn)代氣陰雙補的治法十分相似。金元四大家之一的滋陰派大師朱丹溪在《丹溪心法·中暑》中明確提出，該證的病因病機是“夏屬陰虛，元氣不足”，證候表現(xiàn)為“頭疼腳軟，食少體熱”，確立了氣陰雙補的生脈散為代表方劑，使氣陰兩虛學說漸趨成熟。

4 明清時代——氣陰兩虛日臻完善

明代對于中醫(yī)藥的發(fā)展貢獻很大，促進了氣陰兩虛學說的巨大發(fā)展。王綸《明醫(yī)雜著·發(fā)熱》云：“益氣補陰，皆內(nèi)傷癥也”，提出“益氣補陰”為治療內(nèi)傷雜病氣陰兩虛證的大法。該書《咳嗽》又云：“凡此皆脾肺虧損，而腎水不足，以致虛火上炎，真臟為患也。須用補中益氣湯補脾土而生肺金，用六味地黃丸滋腎水而生陰精”，是對肺的氣陰兩虛病機和治法的高度概括和總結(jié)。此外，載原禮《秘傳證治要訣及類方·嗽證》云：“咽干嗌痛，精神疲極，所嗽之痰，或濃，或時有血腥臭異常，語聲不出者，補肺湯”，描繪了肺病氣陰兩虛的表現(xiàn)。龔廷賢《萬病回春·消渴》記載了玉泉丸，成為當今治療糖尿病氣陰兩虛證的經(jīng)典方劑。

值得一提的是萬全所撰兒科專著《幼科發(fā)揮》，論述了小兒腹瀉氣陰兩虛的證候特點：“小兒泄瀉，大渴不止者，勿與湯水飲之，水入則愈加渴而病益甚”（《幼科發(fā)揮·泄瀉》），指出病機為久瀉脾不化津，津不上承。因此，治療上主張用白術散健脾以“生脾胃之津液”，開創(chuàng)了治療脾胃氣陰兩虛的新思路。

清代著書立說的醫(yī)家很多，中醫(yī)書籍大批涌現(xiàn)，氣陰兩虛學說發(fā)展日趨成熟。

4.1 正式提出氣陰兩虛的證名

證名是對證的本質(zhì)的高度概括，直到清朝（1776年），俞根初在《通俗傷寒論·傷寒房復》中才正式使用“氣陰兩虛”的名稱，又稱“氣液兩虛”，并提出“益氣生津”的治法。與此同一時期（1796年），吳坤安在《傷寒指掌·瘥后諸病新法》中也使用“氣陰兩虛”的證名。其后晚清至民國的醫(yī)案書籍中，有《丁甘仁醫(yī)案》、《張聿青醫(yī)案》、《張愛廬臨證經(jīng)驗方》、《金子久醫(yī)案》、《馬培之醫(yī)案》、《沈菊人醫(yī)案》大批醫(yī)家運用氣陰兩虛作為病案的證名診斷，其中提氣陰兩虛的9次，氣陰兩虧4次，氣陰兩傷3次，氣陰已傷、氣陰并傷、氣陰皆虧、氣陰并乏、氣陰俱傷各1次，說明清代至民國氣陰兩虛的證名已被正式確定。

4.2 病因病機證候治法方藥已日趨成熟

俞嘉言《醫(yī)門法律》對消渴病的病因病機做了詳細論述，一方面提出“心移熱于肺”、耗傷氣陰而為上消，表現(xiàn)為“消渴咽干，面赤煩躁”，“胸滿心煩，精神短少”，用麥門冬飲子、生地黃飲子補益氣陰進行治療。另一方面提出“腎氣虛損”、“陰精不足”為下消的病機，用腎瀝散以補益氣陰（《醫(yī)門法律·消渴門方》），不僅提高了消渴病的辨治水平，而且對肺、腎氣陰兩虛證的認識均有重要發(fā)揮。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述了許多溫熱疾病和內(nèi)傷雜病導致氣陰、氣液兩傷的證候。溫熱疾病方面，認為汗出過多容易氣隨汗泄，出現(xiàn)氣陰兩虛的證候。如治金姓病人，伏暑汗出過多，出現(xiàn)“形色脈象虛衰……飲食未進，寤寐未寧”等癥狀，辨證為氣液兩傷，用“人參、茯神、麥冬、五味、炒白芍、塊辰砂”，“斂液補虛”而取效（《臨證指南醫(yī)案·暑》）。內(nèi)傷雜證方面獨辟蹊徑，運用氣陰雙補的方法拯救了許多危急病人的生命。如治吳姓咳嗽病案曰：“久嗽因勞乏致傷，絡血易瘀，長夜熱灼議養(yǎng)胃陰：北沙參、黃芪皮、炒麥冬、生甘草、炒粳米、南棗”（《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》）。此外，在診斷上葉氏發(fā)展了氣陰兩虛證的察舌、辨疹方法。如《外感溫熱》云：“舌淡紅無苔者，或干而不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯。”該書又云：“再有一種白，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也……或白如枯骨者多兇，為氣液竭也。”以上說明，葉天士為氣陰兩虛的辨證開拓了廣闊的臨床綜合運用前景。

繼后，吳瑭撰《溫病條辨》立足于“陰液元氣兩傷”的觀點。如《溫熱條辨·下焦篇·暑溫伏暑》云：“暑邪氣熱，寢不安，食不甘，神識不清，陰液元氣兩傷者，三才湯主之”，提出酸甘化陰的治法。正如《溫熱條辨·下焦篇·濕溫》指出：“久痢傷陰，口渴舌干，微熱微咳，人參烏梅湯主之”，對氣陰兩虛的辨證治療有重要發(fā)揮。薛生白于《濕熱病》指出“有濕熱證……神思不清，倦語不思食，溺數(shù)，唇齒干。胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧。”王孟英按：此肺胃氣液兩虛之證。至此，肺、胃、腎氣陰兩虛的常見證型已基本齊備。

5 小結(jié)

綜上所述，氣陰兩虛學術思想由來已久，秦漢時代，黃帝內(nèi)經(jīng)從氣陰互生互化、病因病機進行理論闡述，《傷寒》、《金匱》從臨床實踐進行辨證運用，使氣陰兩虛學術思想開始萌芽。隋唐宋代，隋·巢元方《諸病源候論》從血氣、陰氣、精氣相關的論述中提出氣虛精虧的病機，又分別從外感、內(nèi)傷病的角度，描述氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)。唐·《千金要方》、《外臺秘要》，宋·《太平圣惠方》、《嚴氏濟生方》、《小兒藥證直訣》等巨型方書，從五臟分治的方劑主治、治法、功效和方藥組成中，論述了肺、脾胃、肝腎氣陰兩虛的證候，推動了氣陰兩虛理論和臨床運用的發(fā)展。金元時期，滋陰派大師朱丹溪在明確提出該證的病因病機是“夏屬陰虛，元氣不足”，證候表現(xiàn)為“頭疼腳軟，食少體熱”，確立了氣陰雙補的生脈散為代表方劑。明清時代，清初、中同一時期的俞根初和吳坤安，分別在《通俗傷寒論》和《傷寒指掌》中同時使用“氣陰兩虛”的提法，正式確立該證的證名》。以葉、薛、吳、王為代表的溫病學派興起，不僅對熱溫病證且對內(nèi)傷雜病引起氣陰兩虛的病機、證候、治則方藥做了大量論述、闡發(fā)。總之，清代以后氣陰兩虛的研究取得重大成果，表現(xiàn)在該證的證名正式確立，病因病機闡述充分，證候表現(xiàn)搜集完整，治法方藥全面精準，醫(yī)案運用豐富多彩，氣陰兩虛證的存在已被臨床實踐證實，并逐漸獲得學術界公認。

［1］彭格非.氣陰兩虛辨析［J］.廣東中醫(yī)學也學報，1984，1（2）：9-11.

［2］肖相如.論氣陰兩虛證［J］.陜西中醫(yī)，1990，11（5）：215-216.

［3］孫廣仁.中醫(yī)學的陰氣、陽氣概念辨析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（11）：645-647.

［4］蒲曉東.論陰氣、陰液與陰虛［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（6）：807-808.