輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石(附520例報告)①

馮威福 連煒 王寧蘭 張全 王珍 高震山 王孝杰

(1.解放軍第264醫院泌尿外科 山西 太原 030001; 2.山西醫科大學2007級研究生 山西 太原 030001;3.山西省壽陽縣平舒醫院 山西 晉中 045400)

隨著鈥激光技術及腔鏡技術的迅速發展,鈥激光碎石術已成為尿路結石治療中的一個重要手段。我院從2005年4月至2009年8月采用經輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結石520例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組520例,男339例,女121例,年齡17～79歲,平均(39.0±9.2)歲;病程1d～8年,平均(1.20±0.68)年。患者初發419例,有結石病史101例;有癥狀者471例,正常體檢或因其他疾病檢查發現者49例。輸尿管結石486例,左側241例,(下段108例,中段75例,上段54例);右側233例,(下段102例,中段93例,上段42例);雙側12例(以梗阻較重一側為主并作為主要治療對象,下段3例,中段7例,上段2例),腎盂結石34例,為選擇性病例,均為單發性結石,腎盂擴張不明顯。結石單發494例,多發26例;結石直徑0.6～3.0cm,平均(1.3±0.4)cm;曾行體外碎石(ESWL)185例,急性梗阻6例;腹部彩超提示泌尿系結石437例,輸尿管積水486例;腹部X光平片(KUB)提示陽性結石492例,陰性結石28例;靜脈腎盂造影(IVP)或磁共振尿路成像(MRU)提示輸尿管狹窄19例;術中肉芽組織包裹明顯者82例。病例選擇標準：輸尿管結石＞0.6cm,輸尿管狹窄段＞2cm,輸尿管鏡能通過者;腎盂結石＜3.0cm,腎盂擴張不明顯。以下情況予以排除：輸尿管狹窄長度＞2cm,預計輸尿管鏡不能通過者,腎盂結石＞3cm,術前有明顯尿路感染者。

1.2 方法

采用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡和德國STORZ攝像系統、輸尿管軟鏡以及美國科威東鈥激光機,使用600um光纖。患者取截石位,續硬膜置雙管后連續麻醉,在成像系統直視及生理鹽水灌注下,輸尿管鏡進入膀胱,先將斑馬導絲插入患側輸尿管,在斑馬導絲引導下采用“反挑法”將輸尿管鏡進入輸尿管開口,進鏡后調整灌注壓力,壓力大小以視野清晰為準,一般為50mL/min。繼續進鏡,窺見結石后,經輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖直抵結石,若遇輸尿管狹窄或伴有增生息肉、肉芽組織包裹時,先行息肉鈥激光汽化切割或切開狹窄環(能量1.5J,頻率10Hz),再調整功率為0.8～1.2J、頻率為8～12Hz,采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”或“直接粉碎式”碎石,將結石粉碎成粉末狀及沙粒狀,大部分隨沖洗液排出,較大結石則用取石鉗取出[1～2]。碎石過程中如果結石上移,盡量減少沖洗,可跟蹤結石至腎盂及腎中上盞碎石,若結石移到下盞,可用輸尿管軟鏡碎石。也可置氣囊輸尿管導管于結石上方,氣囊內注水3mL,結石擊碎后再拔出該導管。術后常規留置F7雙“J”管內引流,時間2～8周,留置導尿管1～3d。術后常規利尿、排石,使用抗生素3d。麻醉清醒后攝KUB片以了解雙“J”管位置及及時殘留情況。

2 結果

本組520例上尿路結石輸采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療,碎石時間為5～80min,平均38min。一次碎石成功率95.77%(498/520),其中輸尿管下段結石完全粉碎211例,碎石成功率99.06%,中段結石完全粉碎173例,碎石成功率98.86%,上段結石完全粉碎83例,碎石成功率84.69%,腎盂結石完全粉碎28例,碎石成功率82.35%。碎石過程中2例腎盂結石在碎石至一半時因岀血明顯,視野模糊,留置雙“J”管,1周后行體外沖擊波碎石(ESWL);3例因結石下方輸尿管扭曲成角,輸尿管鏡不能到達結石;3例因碎石過程中輸尿管穿孔均中轉改為開放手術;2例因膀胱三角區炎癥明顯,輸尿管開口顯示不清,輸尿管鏡入鏡困難而放棄手術;72例術后出現發熱(體溫38.5～39.5℃),通過抗感染及對癥治療,一般1～2d恢復正常;128例術后出現肉眼血尿,均于1～3d后消失;56例術后拔除尿管在排尿時出現術側腰痛,均于1～3d后消失;術后2～3d拔除尿管,住院3～5d。1個月后復查B超、KUB以及拔出雙“J”管,478例結石完全排盡。經過3～6個月的隨訪,未見嚴重的并發癥。

3 討論

輸尿管鏡結合腔內碎石技術治療泌尿系結石(尤其是輸尿管結石)是目前較理想的一種治療方法,由于具有創傷小、痛苦少、碎石成功率高、結石排凈率高以及住院時間短等特點,較開放手術具有明顯優勢。目前常用的腔內碎石技術有氣壓彈道和鈥激光,而鈥激光較氣壓彈道碎石更為安全、有效[3]。鈥激光瞬間的能量很高,可以達到10KW,可以瞬間使組織切割和凝結,也可以粉碎各種結石,生物穿透能力卻很淺,約0.44,熱作用范圍015～110,對周圍組織的影響小,因而發生輸尿管狹窄的可能性較小。輸尿管鏡下鈥激光碎石術能通過監視系統使光纖頭指示燈在直視下接觸結石表面而直接碎石。激光碎石方式有3種：（1）較大的結石通過“鉆孔掏心式”的方式在結石中間鉆孔,將結石分解成較小的碎塊,然后再各個擊碎成粉末狀或直徑小于2mm碎片;（2）一般結石通過“切割削鑿式”的方式先從結石邊緣粉碎,直至將結石粉碎成粉末或顆粒狀;（3）小于8cm的結石可通過“直接粉碎式”方式直接將整個結石擊碎成粉末狀。碎石功率設置在(0.8～1.0)J/(10～15)Hz范圍,此功率下碎石粉碎程度高,易排除,能滿足上述碎石方式。功率過大,結石會爆裂為較大的殘石塊,在水流的作用下容易逃逸,給繼續碎石或排石帶來困難,但功率較小,碎石時間會延長,導致并發癥增加。對炎性增生、息肉汽化燒灼或狹窄段切開時,功率可稍大,一般設置在(1.2～1.5)J/(15～20)Hz范圍,功率大,汽化燒灼和切開效果明顯,并有很好的止血效果,能滿足輸尿管鏡下的組織汽化和切開手術要求。本組采用上述碎石方式(多采用聯合方式)碎石成功率為95.77%,取得良好的效果。筆者體會到：較大的結石如果采用“切割削鑿”或“直接粉碎”極費時間,而單純采用“鉆孔掏心”又容易造成結石碎片移位,特別對于接近腎盂輸尿管連結部的結石或腎積水明顯的和腎盂結石。對于極易移位的輸尿管結石,可置氣囊輸尿管導管于結石上方,氣囊內注水3mL,結石擊碎后再拔出該導管,這樣可避免結石移位到腎盂。若結石移位到腎盂或本身就為腎盂結石,可直接用輸尿管硬鏡碎石,若腎盂擴張或結石移位到腎下盞,可采用輸尿管軟鏡繼續碎石。輸尿管結石并發息肉、狹窄者,先汽化息肉或輸尿管內切開后再碎石。輸尿管內切開要注意吡鄰血管,輸尿管上段盡量靠近后外側而避開大血管,下端的輸尿管盡量靠近前內而避開髂血管[4～5]。本組輸尿管狹窄19例,肉芽組織包裹結石82例,均采用此方法碎石,取得滿意效果。

通過本組520例上尿路結石的治療,我們有如下體會：(1)輸尿管鏡下手術的成功關鍵是操作的技巧和技術,操作要細心穩緩,切忌使用暴力。(2)輸尿管鏡進入輸尿管時要用“斑馬”導絲引入,此時加大注水壓力(200～300mL/min),既可保持視野清晰,又可使輸尿管開口擴張,有利輸尿管進入并可減少對輸尿管開口和壁間斷的損傷。(3)輸尿管鏡在成功進鏡后要關小注水壓力(50mL/min),這樣可防止輸尿管結石沖入腎盂內,特別是輸尿管上段結石。(4)每次進鏡前使用潤滑劑潤滑鏡體,進入輸尿管后適時采用進3退2方式,以完成擴張輸尿管的作用。(5)術前要進行MRU或LVP檢查,了解輸尿管有無扭曲和狹窄,熟知輸尿管走形特點。(6)見結石后應將重點放在盡快完成碎石上,不主張用取石鉗取石,一方面結石碎片已經非常小,在拔除雙(J)管后絕大多數患者結石能排盡,另一方面取石易造成輸尿管壁損傷,導致術后輸尿管狹窄。(7)能用輸尿管硬鏡就避免使用輸尿管軟鏡,因軟鏡碎石效率不及硬鏡并且容易損壞。(8)腎盂結石因為手術的時間和灌注的關系,采取限制性病例。從本組來看,碎石效果滿意,但碎石時間遠大于輸尿管結石,而且術后排石時間長或結石不易排盡。對于大于3mm的結石或“鹿角”型結石,仍推薦采用經皮腎穿鈥激光碎石或超聲碎石。(9)輸尿管抱鏡時切記不可強行退鏡,不可扭轉退鏡,此時要在良好的麻醉下加用解痙藥,等待10min左右再緩慢退鏡,一般都能解除,否則可引起嚴重的并發癥-輸尿管斷裂[6]。

輸尿管鏡下鈥激光碎石治療上尿路結石雖然是一種高效、安全的治療手段,但也有一定的并發癥出現,常見的并發癥有：(1)輸尿管穿孔：造成穿孔的原因主要是視野不清、盲目進鏡、對息肉或肉芽消融過度等。本組有3例穿孔,1例穿孔是因為將結石抵壓在輸尿管壁上碎石,造成結石嵌入輸尿管壁,繼續碎石過程中,輸尿管穿孔,碎石溢出輸尿管外;1例為輸尿管鏡通過輸尿管扭曲時,前方輸尿管通道不在視野中間,強行用力而穿孔;1例為肉芽包裹性結石,過分對肉芽消融造成穿孔。(2)發熱：國內外均有輸尿管鏡碎石術后發熱、感染甚至休克報道[7],究其原因,結石并發感染的發生率高,尤其是嵌頓性結石,且多為術前尿路感染未得到良好控制,術中輸尿管灌注壓力高,術后引流不暢等。本組72例術后出現發熱(體溫38.5～39.5℃),通過抗感染及對癥治療,1～2d恢復正常,無一例泌尿系感染及休克。本組出現的發熱病例可能與術中灌注壓力過高有關。(3)術后患側腰痛：其原因主要是術中留置雙“J”管,尿液返流所致。本組56例術后拔除尿管在排尿時出現術側腰痛,均于1～3d后自然消失。

本組輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石療效肯定,在謹慎操作下并發癥少且無嚴重發癥,尤其是在有肉芽組織包裹的結石、陰性結石、以及合并輸尿管狹窄等復雜問題處理上有較為明顯的優勢、可以作為上尿路結石,特別是中、下段輸尿管結石處理的首選方式。

[1]胡義強,段江飛,黃成鳳,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石328例[J].九江醫學,2009,24(2)：22.

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[3]李學朝,劉迎,楊江根,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的比較[J].中南大學學報(醫學版),2005,30(5)：601.

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[7]高旭,許傳亮,陳策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石后重度感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1)：33～35.