心肌梗死伴交感風暴1例分析

李建軍,趙茂蓀,李學文

交感風暴又稱心室電風暴、室速風暴、心臟轉復除顫器(ICD)風暴、兒茶酚胺風暴,起源于心室電活動極度不穩(wěn)定而導致的致命性心律失常,是心源性猝死的重要機制。我院收治1例心肌梗死伴交感風暴病人,現總結報道如下。

1 資 料

病人,男,43歲。因心前區(qū)悶痛2 h余,于 2008年3月24日11:00急診入院。病人于2 h前無明顯誘因自覺心前區(qū)悶痛不適,向左側肩背部放散,伴大汗,無惡心、嘔吐、意識障礙,自行兩次共含化速效救心丸15粒,無效,隨轉入我院,途中發(fā)生兩次肢體抽搐并意識障礙,120急救車載心電監(jiān)護儀示室顫,經電除顫轉復為竇律,意識恢復。入院體檢:體溫35℃,呼吸23/min,脈搏微弱、摸不清,血壓 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識清楚,表情痛苦,兩肺底可聞及濕性啰音,未聞及干性啰音,心音低鈍,律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹部(-),雙下肢無水腫。輔助檢查:9:52途中心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段向上抬高約0.4 mV,I、aVL ST段下移0.4 mV,當時未行溶栓治療,11:30入院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF之ST段回降之基線。入院診斷:冠狀動脈硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死。

入院后11:30～14:00,2.5 h內頻繁發(fā)生室速、室顫伴肢體抽搐、意識喪失達121次,每次均需除顫恢復,室速、室顫間隔時間最短30 s,最長20 min。

入院后給予吸氧,靜脈緩慢推注胺碘酮(可達龍)150 mg,繼而靜脈輸注胺碘酮1 mg/min,低分子肝素鈉5 000 U靜脈輸注,口服阿司匹林泡騰片0.3 g,硫酸氫氯吡格雷 300 mg,酒石酸美托洛爾25 mg,10 min后仍然反復室速、室顫,再次靜脈推注胺碘酮150 mg,20 min后仍反復室速、室顫,給予2%利多卡因100 mg靜脈輸注,繼而靜脈輸注34 mg/min。同時靜脈輸注鉀鎂液體。急診查血電解質鉀、鈉、氯均在正常范圍。室速、室顫仍然頻發(fā),除顫治療繼續(xù)。12:28及13:07兩次分別口服酒石酸美托洛爾25 mg。室速、室顫間隔時間逐漸延長,至14:00后未再發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常事件,繼續(xù)常規(guī)治療。當日測 TnT＞2.0 μ g/L。23:00至導管室行急診冠狀動脈造影術,術中順利。冠脈造影示:冠狀動脈供血呈右優(yōu)勢型,左右冠脈走行未見鈣化影,左主干陰性,前降支開口可見一20%的偏心狹窄,前向血流TIM I 3級;回旋支陰性;右冠粗大,中段可見20%的局限性狹窄。未予干預治療。3月25日,心肌酶:α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)1 774 mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)2 841 mmol/L,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-M B)均高限值,不能報出具體數值。2008年4月7日經兩周嚴密觀察病情和治療,生命體征正常。未再發(fā)生胸悶胸痛,心臟超聲示:急性前壁心肌梗死,左房擴大,室間隔肥厚,左室舒張功能減低。心電圖示:竇性心律,心率60/min,V1～V4ST抬高 0.1 mV～0.2 mV,V1呈QS形,V2～V3呈rS形,出院。共住院15 d。出院診斷:冠狀動脈硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死。隨訪病人1年病情穩(wěn)定,無特殊不適主訴。

2 討 論

2006 年ACC/AHA/ESC提出交感風暴的定義:24 h內反復發(fā)作2次或2次以上,伴血流動力學不穩(wěn)定的室速或室顫,通常需要電轉復的積極治療[1]。交感風暴臨床特點:①室速、室顫發(fā)生前常有竇律升高。②可見T波電交替或 T波極度損傷性改變,如T波寬大畸形,Niagara樣 T波,伴發(fā)ST段改變。③可有聯律間期不等,多源、多形性室性早搏。④室速可以是多形性或尖端扭轉型室速,也可能是快速的單形性室速或室顫[2]。本例病人,發(fā)病2 h入院,連續(xù)搶救2.5 h,反復發(fā)作室速、室顫121次,共計除顫百余次,屬心肌梗死后交感風暴。

交感神經興奮時,鈉、鈣內流增加,鉀外流增加,導致交感性心律失常及猝死十分常見,β受體阻滯劑兼有阻斷鈉、鉀、鈣離子通道的作用;同時β受體阻滯劑還具有中樞性抗心律失常作用;抗心室顫動,降低猝死,使室顫閾值升高60%～70%,因而在發(fā)生交感過度興奮或交感風暴時具有其特殊的作用。2006年(ACC/AHA/ESC)室性心律失常治療與心臟性猝死預防指南指出:β受體阻滯劑是目前唯一有效治療交感風暴的藥物。臨床中不少心血管疾病或非心血管疾病伴有高交感狀態(tài),包括急性心肌缺血、心力衰竭、高血壓、主動脈夾層動脈瘤、嗜鉻細胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心臟搭橋、甲狀腺功能亢進、長QT綜合征、高兒茶酚胺性多形性室速等,這些病人可以發(fā)生急性快速性心律失常,甚至室顫和猝死。這些猝死都和病人的高交感狀態(tài)和高交感性心律失常的發(fā)生有關。伴發(fā)于高交感性疾病的心律失常屬于高交感性心律失常,屬于靜脈β受體阻滯劑治療的強指征,臨床治療效果令人滿意。上述高交感性心律失常發(fā)生時,病人處于非正常情況,其他抗心律失常藥物的作用明顯下降,甚至消失,遇到這種情況時應盡快、盡早應用β受體阻滯劑,盡快扭轉病人的高交感狀態(tài)及伴發(fā)的極快速性心律失常。分析該病人入院后發(fā)生頻繁室速、室顫,靜脈使用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物,效果不明顯,而后3次口服β受體阻滯劑共計75 mg,漸趨停止惡性心律失常。β受體阻滯劑建議靜脈注射,限于本院條件,沒有靜脈使用β受體阻滯劑,單純給予口服亦收到良好效果。

[1] Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2] 郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2007:303-305.