經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎骨折21例體會

曾強 宋玉光

(四川省宜賓市二人民醫院骨科 四川 宜賓 644000)

肱骨髁間粉碎性骨折是復雜的關節內骨折,由于肱骨遠端特殊的解剖形態,骨折的顯露和內固定均存在一定困難,而且骨折粉碎程度高,復位固定困難,易導致肘關節功能障礙。2005年1月至2008年12月,我院對21例肱骨髁間粉碎骨折患者行經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定手術治療,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例,男16例,女5例,年齡19～52歲,均為直接暴力致閉合性新鮮骨折,均累及關節面按AO／ASIF分類:C1型6例,C2型9例,C3型6例,手術均在傷后4～10d腫脹明顯消退后進行。

1.2 手術方法

側臥位,患肢在上,止血帶下施術,臂叢神經阻滯麻醉,驅血,取肘后正中弧形切口,長l0～12cm,切口從內側繞過尺骨鷹嘴,切開皮膚皮下,顯露尺神經,將其游離后以橡皮片牽開,分別從肱三頭肌的內側和外側肌間隙入路剝離,顯露肱骨下端并切開關節囊,內側沿尺神經溝與尺骨鷹嘴之間切開,外側沿肱骨外髁外側緣與尺骨鷹嘴之間銳性分離,屈曲肘關節并牽開肱三頭肌,充分顯露肱骨遠端及滑車,直視下予以解剖復位,檢查復位情況,如復位良好,先以克氏針固定,使之成為簡單的髁上骨折,再將其與肱骨干部分整復,骨折缺損處取自體髂骨植骨,再用克氏針將其與肱骨干臨時固定,采用AO技術雙鋼板固定:后外側放置3.5mm重建鋼板,內側嵴放置1/3管形鋼板或重建鋼板。骨折復位固定滿意后,拔除克氏針,放置引流條后縫合切口各層。

1.3 術后處理

根據骨折固定穩定情況來決定術后康復訓練時機。如果內固定穩定可靠,術后第3天即開始主動功能鍛練;若內固定欠可靠,則先予石膏夾板固定,待拆除外固定后再開始功能鍛練,但石膏固定時間不能超過3周。

2 結果

本組病人術后隨訪時間為13～31個月,平均20個月,骨折愈合時間為3～5個月,平均4.5個月。按Cassebaum肘關節功能評分[1]:優:屈肘或伸肘活動度喪失在15°以內,肘關節無癥狀;良:肘關節活動度40～120°,肘關節有主觀癥狀;可:肘關節活動度50～110°,肘關節有癥狀;差,肘關節活動度＜50°,關節功能受限。本組病例優5例,良13例,差3例,優良率達85.7%。

3 討論

3.1 手術入路

肱骨髁間骨折有3種手術入路：(1)肱三頭肌舌形瓣入路；(2)尺骨鷹嘴截骨入路；(3)經肱三頭肌內外側聯合入路。有學者[2]認為肱三頭肌舌形瓣入路可提供足夠的暴露空間,早期如果采用CPM功能鍛練不會造成舌形瓣縫合處分離;另有學者[3]則主張采用尺骨鷹嘴截骨入路,認為兩種入路的手術療效之間有顯著性差異,截骨組優于舌形瓣組的結論。作者早期的手術病例大多采用肱三頭肌舌形瓣入路,術后石膏固定1個月后開始功能鍛煉。臨床應用中作者發現肱三頭肌舌形瓣入路主要存在2個缺點:(1)暴露不夠充分,因尺骨鷹嘴滑車切跡的阻擋,肱骨小頭、肱骨滑車顯露不夠充分,造成骨折整復操作困難,影響關節面的修復和固定,關節腔內可能殘留的碎骨塊和剝脫的關節軟骨也無法完全清除,這些因素都可能影響肘關節功能恢復。(2)不利于早期功能鍛煉,伸肘裝置的連續性在做舌形瓣時遭到破壞,肌肉斷面的滲出、纖維化及與肱骨遠端的粘連都會影響肘關節的屈伸功能。術后需用石膏固定至少3周,不利于早期關節功能鍛煉。而尺骨鷹嘴截骨骨入路則會損傷鷹嘴的關節面,需另外增加內固定,有可能出現尺骨鷹嘴截骨塊不愈合,患者心理上也難以接受,作者采用較少。采用肱三頭肌兩側入路,術中沿肱三頭肌內外側間隙向遠端分離5～8cm,再通過不同程度的屈肘,就可以很好的直視下復位、固定髁間及髁上骨折。張貴林[4]等亦認為將肘關節屈曲l5～30°,再沿肱三頭肌內外側間隙分離8cm時,提起肱三頭肌,即可達到很好地顯露骨折后份的骨面。此入路既沒有傳統的經舌形瓣入路導致過多肌肉軟組織損傷的缺點,也沒有經鷹嘴截骨術后骨折不愈合、內固定物松動滑脫斷裂及發生骨性關節炎的困擾,保護了伸肘裝置的完整性,顯露清楚,操作相對簡單,能夠在直視下對骨折進行復位,保持骨折端的相對穩定,創傷小,術后可以早期進行關節功能鍛煉,有利于恢復骨與周圍組織的血供,減少關節粘連,是取得肱骨髁間骨折較好療效的技術保證。

3.2 內固定

術前通過X片或CT分析判定骨折移位情況是治療肱骨髁間粉碎骨折的基礎。肱骨髁間骨折可發生在矢狀面、冠狀面和橫斷面,因此當X線片不能清晰顯示骨折情況時,應該行三維CT重建以確定骨折部位,粉碎的程度及移位的情況。傳統的手術內固定方式以克氏針、螺釘為主,術后容易出現骨折再移位及關節粘連,后期療效欠滿意。按AO原則,關節內骨折應達到解剖復位,堅強內固定,早期功能鍛煉。實驗表明,對關節軟骨的準確復位及堅強的內固定可促進關節軟骨的愈合,減少骨性關節炎的發生。近年來,AO理論提倡雙鋼板內固定在2個互成90°的平面上垂直放置構成梁性結構而增加內固定的穩定性。本組病例均采用此方法,取得滿意療效。

3.3 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折是關節內骨折,對關節面的影響較大,骨折后的血腫機化及關節周圍組織的粘連均可導致關節功能受限,而早期關節功能鍛煉可明顯減少關節功能障礙,所以早期功能鍛煉對關節功能恢復非常重要。功能鍛煉時肘關節活動應在完全不負重情況下進行以主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔,以屈肘為主,伸肘為輔。內固定堅強可靠者,術后7d開始行肘關節屈伸練習。平時把肘關節以前臂吊帶固定于屈肘90°位。骨折粉碎嚴重內固定欠可靠者,術后石膏托固定2～3周后,可在康復醫生指導下開始功能鍛煉。

終上所述,采用經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎骨折具有損傷小,內固定穩定可靠,肘關節功能恢復滿意,能夠達到準確復位、堅強內固定、早期功能鍛煉的目的,是一種臨床上值得采用的治療方法。

[1]Jupiter JB.Nell U.Holzath P.Intercondlar fractures of the hurnerus:an operative approach[J].J Bone joint Surg(Ant),1985,67:226.

[2]霍維玲,房明亮.“Y”鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(8):34～35.

[3]袁天祥,馬寶通,劉林濤,等.肱骨骨髁間粉碎性骨折的手術療效分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(4):257～259.

[4]張貴林,李楠,伊明江,等.經肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2008,11:102.