外傷性脾破裂293例診治的回顧性分析

羅中云

(湖北省漢川市婦幼保健院 湖北漢川 431600)

外傷性脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內臟損傷,在腹部外傷的救治中占重要地位。本文回顧性分析本院普外科2004年1月至2008年10月腹部閉合性損傷的臨床資料645例,其中脾破裂293例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組293例中,男244例,女49例,年齡16～70歲,平均42歲;致傷原因為車禍傷177例,墜落傷68例,毆打傷38例,擠壓傷10例,傷后至就診時間為0.5～5h,伴有合并傷者214例,占73.0%,其中,經手術和(或)影像學檢查發現有腹內其他合并傷者85例。

1.2 診斷情況

本組病例診斷主要根據外傷史、臨床表現和診斷性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT等輔助檢查資料;其中:(1)243例(占82.9%)有左上腹或左下腹部外傷史;(2)293例均有全腹或左上腹疼痛及壓痛,伴有左肩部放射痛(kjehr征)者115例(占39.2%),伴有低血容量休克表現者225例(占76.8%);(3)293例均行診斷性腹腔穿刺,有268例(占91.5%)腹腔穿刺抽出不凝血液;(4)145例行腹部B超檢查,131例(占90.3%)提示腹腔游離體和脾臟破裂;(5)175例行腹部CT掃描。164例(占93.7%)提示脾臟密度不均勻、包膜下血腫和(或)腹腔積液。結果282例與最后診斷相符,診斷符合率為96.3%,11例漏診者經手術探查發現有脾破裂。

1.3 損傷程度

脾臟損傷程度按第六屆全國脾外科學術研討會(天津,2000年)制定的脾損傷Ⅳ級分級法標準[1],經手術、B超或CT確定,本組損傷程度Ⅰ級20例,Ⅱ級72例,Ⅲ級153例,Ⅳ級48例。

2 治療方法

2.1 保脾手術

在保脾手術31例患者中,有20例為Ⅰ級脾破裂,11例為Ⅱ級脾破裂;其中,25例行脾修補術,采用7號可吸收縫合線行深至創底的間斷U型縫合,線結下可采用大網膜或明膠海棉為襯墊。若創口過深、過寬,采用水平褥式縫合,縫合時不留死腔,避免感染或遲發性脾破裂;6例行自體脾組織移植術,在患者生命體征穩定的條件下進行;去包膜自體脾片組織大網膜內移植已成為規范化手術,移植的脾片大小要適宜,一般2cm×1cm,厚度不超過0.5cm,脾移植的量占全脾的1/4～1/3。

2.2 脾切除手術

對于受傷后血液動力學不穩定,或伴有腹外重要器官損傷,或不能排除腹內其他臟器損傷者行脾切除術。本組259例在入院后1～48h在內行剖腹探查,術中均發現有脾破裂,行脾切除術,其中損傷程度在Ⅲ級或Ⅲ級以上者198例;合并有腹內其他一處或多處損傷者82例,包括肝破裂、腸系膜裂傷、腸破裂、大血管損傷、盆腔臟器損傷、后腹膜血腫和泌尿系損傷等,均作相應的處理,常規有脾窩留置引流管,接持續低負壓吸引。

3 治療結果

(1)保脾手術31例,全部治愈,治愈率100%,術后無嚴重并發癥發生。

(2)脾切除手術259例,治愈250例,治愈率為96.5%,243例患者脾窩引流管在術后的5d內順利拔出,其余7例因并發脾窩積液,經延長引流時間,保持引流通暢,并應用廣譜抗生素和加強支持治療,手術后12～32d痊愈出院;54例術后出現不同程度發熱,經保守治療后消退。無1例術后發生嚴重感染等嚴重并發癥。死亡9例,其中,死于不能控制的大出血4例,2例為脾粉碎性破裂,2例為合并腹膜后大出血;死于嚴重顱腦、胸、腹多臟器復合傷5例,均于脾切除術后48h內死亡。

(3)有3例患者均有極嚴重的腹外和腹內合并傷,雖經積極的輸液、輸血等搶救措施,于入院后2h內未來得及手術即死亡,全組共死亡12例,死亡率4%。

4 討論

(1)外傷性脾破裂,必須在堅持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的前提下,才考慮盡量保脾手術[1],保脾手術成功的關鍵取決于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強弱、合并傷的嚴重程度以及傷后搶救是否及時恰當,嚴格掌握外傷脾破裂手術治療的適應證尤為重要;本組31例患者中,在患者生命體征穩定的條件下,25例行脾修補術,6例行自體脾組織移植術,治愈率100%,術后無嚴重并發癥發生;筆者認為以下情況可以采用保脾手術:①經B超或CT確診的Ⅱ級脾破裂;②連續生命體征監測血壓穩定或血壓偏低,經積極輸血量＜400mL后,血壓恢復穩定者;③沒有合并腹腔其他臟器嚴重損傷者;④動態B超檢查或腹腔穿刺,腹腔積血沒有進行性增加,腹膜刺激征輕或無;⑤兒童脾損傷保脾治療療效優于成人,可以適當放寬標準[2]。

(2)由于脾臟損傷程度不同,且常合并有其他臟器損傷,因此臨床表現差異很大,可能漏診。本組有11例術前漏診,漏診率為3.7%。腹腔穿刺在外傷性脾破裂的診斷和治療中具有重要價值,本組腹穿的陽性率為91.5%,腹部B超或CT對脾破裂診斷的準確性也在90%以上[3]。

(3)本組行脾切除手術者259例,治愈250例,搶救成功率達96.5%,術后嚴重并發癥率低,部分患者出現的發熱可能與少量殘余腹腔積血吸收或胰尾損傷有關,雖然近年來臨床新興的治療外傷性脾破裂施行保脾手術,但是仍受到制約:①保脾手術操作復雜費時;②腹部閉合性損傷的損傷機制復雜,常有嚴重的合并傷,在搶救過程中首先要以挽救生命為前提;③脾切除術后嚴重感染的發生率并不高,在兒童為0.6%,成人約0.3%[4]。因而在我國目前情況下,脾切除術仍是主要的術式。

(4)本組死亡12例,死亡率為4%,其中,3例是有極為嚴重復合傷,均死于術前準備階段;因此,面對此類危重患者,要在積極抗休克的同時,當急立斷進行手術,盡可能的挽救患者的生命,另外死亡的9例中,不能控制的大出血4例,(脾粉碎性破裂2例,合并腹膜后大出血2例),該4例雖經積極的手術探查行脾臟切除術,控制了脾破裂的出血,終因腹膜后出血難以控制,均于術后1～8h死亡;死于嚴重顱腦、胸、腹多發性復合傷5例,均于脾切除術后48h內死亡,因此,對合并嚴重的顱腦和(或)胸部外傷者,要強調早期多學科干預,在行剖腹術的同時,及時行顱損傷的減壓術,胸腔閉式引流和氣管切開,盡早使用呼吸機維持呼吸等。只有這樣才能可能挽救患者的生命。

總之,外傷性脾破裂的診治一定要堅持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的前提下,要有正確的術前準備,充分的術前評估,規范的手術操作,完善的術后處理,多學科的密切配合是確保外傷脾破裂救治成功的關鍵所在。

[1]陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社,2006：539.

[2]張敬杰,邱陸軍.兒童脾破裂非手術療法探討[J].腹部外科,2002,15:13.

[3]許龍堂,鄭樟棟,陳凱,等.嚴重多發臟器損傷的臨床特點及診治[J].中華普通外科雜志,2001,16:525～527.

[4]Lucas CE.Splenic trauma:choice of management[J].Ann Surg,1991,213:98～112.