急性心肌梗死非介入治療臨床分析

楊廷發(湖北省宜城市人民醫院 湖北宜城 441400)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例,其中男27例,女4例;年齡35～55歲8例,56～70歲17例,71～78歲6例,平均年齡62.45歲;吸煙者15例,其中吸煙20年以上、20～40支/d、35～48歲者5例;既往高血壓病史14例,糖尿病史8例;首發癥狀:心前區疼痛、胸悶者27例,暈厥1例,惡心、嘔吐2例,無痛1例,血壓下降、休克1例,心衰3例,以急性左心衰為主:梗死部位:非ST段型心肌梗死5例,高側壁1例,前間壁6例,廣泛前壁5例,前壁3例,下壁6例,右室心肌梗死1例,急性正后壁4例;入院時間最短1h,6h之內者10例,6～72h者21例。

1.2 診斷標準

參照急性心肌梗死診療指南,依據心電圖及衍變規律、臨床癥狀及心肌酶譜、肌鈣蛋白水平診斷。

2 治療方法

入院時間超過6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治療,其余患者均采用尿激酶150萬U靜滴,30min內滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予氯吡格雷300mg強化血小板治療,辛伐他汀40mg強化調脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000Uq12h皮下注射抗凝治療,硝酸酯類及調整心率、營養心肌治療。再通后第2日改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血壓高者應用鈣離子拮抗劑或血管緊張素Ⅱ抑制劑,心率快者加用β-受體阻滯劑,血壓偏低、心功能不全者應用利尿劑及醛固酮拮抗劑。

3 治療結果

3.1 再通指征

(1)在輸注溶栓劑開始后2h內,ST段抬高最顯著的導聯ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自輸入溶栓劑開始后2h內基本消失;(3)輸入溶栓劑后2～3h內,出現加速性室性自主心律,房室或束支阻滯突然改變或消失,或者下壁梗死患者出現一過性竇性心動過緩,竇房阻滯伴有或不伴低電壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發病14h以內或CK酶峰提前在發病16h以內。具備上述4項中2項以上者考慮再通。單獨(3)和(4)要除外。

3.2 結果

所有溶栓患者均成功再通。最終存活26例;死亡5例,其中男2例,女性、糖尿病患者3例。治療后出現鼻出血、上消化道出血、尿道出血各1例。

4 討論

急性心肌梗死是臨床上極為兇險的心血管重癥,院外死亡率高達50%,在黃金時間窗口6h以內溶栓者成功率高,本組血管再通患者均在發病后6h以內接受溶栓治療。

急性心肌梗死的護理:(1)臥床休息:以免因體力活動而加重心臟負擔，急性期第1周絕對臥床休息，一切日常生活均由護理人員照顧，避免不必要翻動，保持室內安靜，限制探視，防止情緒激動。第2周如無并發癥，可鼓勵病人在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微活動或四肢被動運動，防止下肢血栓形成。第3～5周病情穩定，指導并協助病人離床或在室內逐步走動第次10min、2次/d。(2)吸氧:給氧可提高血氧飽和度，改變心肌缺氧狀態。發病初期3～5d給持續高流量吸氧(3～4L/min)，無并發癥者吸氧時間可短些，有并發癥者適當延長吸氧時間。如病情穩定，則改為間歇吸氧，一般流量(1～2L/min),然后逐漸改變為必要時吸氧，總吸氧時間為7～10d。吸氧不僅可改善心肌缺氧狀態，也可減輕胸悶、氣短及呼吸困難等癥狀。氧氣本身沒有鎮靜作用，但由于吸氧后癥狀能夠得到改善，因此，吸氧對大多數人能起到鎮靜作用。早期吸氧有助于縮小心肌壞死后的范圍。如和擴血管藥同用，效果更好。(3)病情觀察:嚴密觀察病情變化，特別注意觀察患者有無胸痛、疼痛性質、持續時間、緩解情況及心電圖變化。測血壓、心律、心率、脈搏、呼吸1次/2h，如病情穩定可1次/4h。(4)用藥注意事項:溶栓或抗凝治療者，每日測定出凝血時間，同時注意有無出血傾向。如有無皮膚粘膜出血、血尿、黑便及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，使用嗎啡止痛時，有呼吸功能不全和休克的患者慎用。注意觀察用藥后反應。(5)大小便護理:大小便護理在急性心肌梗死的護理中是很重要的。大小便尤其是大便時突然死亡者并不少見。急性心肌梗死病人由于長期臥床，消化功能減退，進食少及用度冷丁、嗎啡止痛使胃腸道功能受抑制等。而易致便秘，一定要預防便秘，保持大便通暢，避免用力排便，防止因腹內壓急劇升高，反射性引起心率及冠狀動脈血流量變化而發生意外。給果導片緩瀉，適當吃水果。發生便秘，告訴病人不要用力排便，可用開塞露等藥物，必要時給低壓鹽水灌腸。(6)心理護理:急性心肌梗死發作時伴有瀕死感，病人常有緊張、恐懼、憂郁、沮喪的心理反應，應加強床旁巡視，給予心理支持。通過交談，說明疾病性質，消除思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心。

[1]趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛生出版社,2005:114～116.

[2]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:279.