高齡化患者髖部骨折治療方案的選擇①

王厚堂

(江蘇省豐縣人民醫院骨科 江蘇豐縣 221700)

隨著社會的老齡化,高齡髖部骨折逐漸增多,在70歲以上患者的骨折中,髖部骨折占70%以上。而老年人本身并存癥多,骨折后長期臥床并發癥多,病殘和病死率高。為了減少并發癥的發生,提高高齡患者生活質量,1995年1月至2006年6月,我科對376例70歲以上髖部(股骨頸和粗隆間)骨折患者,針對個體差異,在充分做好圍手術期處理的基礎上進行手術治療,收到了良好效果。

1 臨床資料

本組共132例,均為閉合性骨折,其中男性79例,女性53例,年齡30～91歲,平均73.1歲,受傷至手術時間3～7d,平均5.2d,致傷原因:跌傷98例,車禍30例,高處墜落4例,合并其它骨折23例,骨折分類(Evans):Ⅰ型14例,Ⅱ型28例,ⅢA型36例,ⅢB型6例,Ⅳ型10例,逆粗隆間骨折8例,粗隆下骨折30例。

2 手術方法

全麻或連續硬膜外麻醉下施術,患者仰臥位。股骨干骨折者,患側臀部墊高約30°,患肢盡量內收以使大粗隆突出,取自大粗隆頂點向上縱形切口,長約7～10cm,進釘點為大粗隆頂點偏內后側,即梨狀窩處;脛骨干骨折者,患肢屈膝80～90°,踝關節中立位,以髕下極為中心做縱形切口,長約5cm,顯露髕韌帶并將其牽向外側,進釘點為脛骨平臺前緣,距脛骨結節約2cm,位于髓腔軸線上。

患者取仰臥位,行頸叢麻醉,患側肩墊枕,頭轉向健側,沿骨上緣切開皮膚、皮下組織,長度根據骨折端間距,一般10cm左右。用骨膜剝離器分離骨折端,剝離骨膜,顯露骨折端及粉碎骨塊。病人取仰臥位,墊高傷側肩部,頭偏向健側。以骨折處為中心,沿鎖骨上緣順皮紋方向作5～6cm長切口,顯露骨折端,清除殘端凝血塊和軟組織,鎖骨后方不宜過多剝離,盡量保留骨塊的骨膜及其連同的肌肉組織。骨折斷端和骨塊復位后用雙絲線暫時捆扎固定。

術后處理:術后不采用外固定,第2天即開始指導患者進行下肢肌肉收縮及關節功能鍛煉,抬高患肢,并常規應用抗生素3～7d,傷口紅腫者酌情延長抗生素應用時間。2周后漸扶拐下地行走,其中9例在術后3個月時發現骨痂生長不多,而去除一側鎖釘,予以動力化固定。不用三角巾懸吊,加強功能鍛煉,適當活動手指、腕部、肘部和肩關節,改善血液循環,有利于骨折愈合。早期功能鍛煉應注意肩關節不宜劇烈旋轉和過度伸屈,避免骨折端因外力而導致移位。環抱器取出比較方便,1年后仍在原切口進入,顯露環抱器,用0～5℃無菌冰鹽水浸泡5～6min后在其一端輕輕撬起,取出即可。

3 結果

38例均得到隨訪時間為6個月～1年,38例術后對位、對線情況滿意,全部骨性愈合,髖、膝、踝關節功能正常,脛骨切口遲發性感染1例,經積極換藥后治愈,本組無鎖釘及髓內釘松動,斷裂病例,開始負重時間為6～12周,平均8.1周。

4 討論

4.1 交鎖髓內釘的優點與適應證

由于交鎖髓內釘具有鎖釘固定牢固、鎖釘無螺紋與螺桿粗不易折斷的優點,近年來,用于四肢長骨干骨折尤其是股、脛骨干骨折的治療更加廣泛和普及,該技術的特點是手術創傷小、失血少,固定穩定、應力遮擋程度輕,骨折愈合率高,感染和再骨折率低。

4.2 應用接骨板和螺釘固定

把接骨板放在鎖骨上方,起到張力帶內固定效果,以對抗彎曲應力和旋轉應力,對斜行骨折可加用螺釘作骨折片之間固定。尤其是粉碎性骨折斷端間穩定性差,易產生旋轉及分離移位。

4.3 股骨重建釘固定

在治療股骨粗隆間骨折時有其生物力學上的優勢,通過中央髓內固定,縮短了力臂,減少彎矩,有拉力,滑動和抗旋轉三重功能,能有效地預防短縮和旋轉,同時經一定的術中技術處理可起到加壓作用。髓內釘進釘點的選擇。標準股骨髓內釘入口位于股骨大粗隆尖端,經此口擴髓常為偏心擴髓,骨折近端外側及遠端內側皮質骨變薄,易發生骨劈裂或骨折處粉碎。現在大多數學者建議入口稍偏內移,觸到梨狀窩,經此入口形成直的通道,以股骨干長軸為中心擴髓。需要注意的是入口過度內移,有引起醫源性股骨頸骨折和股骨頭缺血壞死的可能。

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