我國醫生、院長需要什么樣的高級教育培訓服務

溫波能

(北京市社會科學院 北京 100101)

健康越來越被認識到是人力知識資本最為重要的構成,是人類文明追求的終極目標,是和諧發達的標志。健康系統面臨的主要挑戰,是在發展中國家的外在環境,而不是發達國家本身的醫保系統。但是發達國家的先行經驗,給了我國變革提升醫療系統巨大創新基礎,我國有望能夠創造出比發達國家更高效率的醫療產出和創新服務。我們的醫生、院長、公眾和創新決策者,都要認識到著眼于未來的高水準健康服務體系推進的新思維。

1 我國醫生培養的差距

現在正當是醫療系統骨干的,是80年代培養起來的醫生,大都成為了主任醫生、教授,更多成為了高級管理者,如當上院長、校長,有的還成為了業界優秀領袖,甚至成為了世界級的領導人。但是這個時代培養出來的期間,是在確定完善市場經濟建立之前,為了快出醫療健康生命人才而迅速專心致志培養出來的,解決了斷代下秋黃不接的問題,迅速能夠解決醫院有廟無和尚的根本問題,成效顯著。但是未來的使命變了,而醫療系統的變革不足或滯后,這在于其嚴峻超前不足的思維缺陷。

1.1 我國醫學生的生源

展眾所周知,在當時高考錄取的生源中大部分衛生部的院校也是在靠招錄的第二志愿。農醫領域的大學,是當時不被剛畢業高中生看好的專業。醫生可以看到大部分不是學習和考試優秀的考生,除非因為職業傳統、地域價值觀念的影響。一個小班或有一兩個是特高分同學,可以上國內任何一所頂呱呱的大學。這與中醫生的來源不同,有的是文科生也可以學好中醫學。但是學習西方醫學,這絕對是不可能的。有中學學院的畢業生,鬧著要進心臟病學科,雖然得到胡亂的允許,但是嚴峻的情勢,使之罷休,上不說管理問題或病人的生命健康安全問題。

1.2 我國醫學大學里醫學生的培養

在醫科大學里,要經過3個階段、3個地點的學習、實習:基礎醫學部、附屬醫院和實習醫院。在基礎醫學部里,也要經過3個亞階段的學習。首先是所有大學都學的普通基礎如英語和哲學馬列部的4門課。英語的學習經過了進化的過程,開始有的年級是學邵循道編寫的衛生部統編《醫學專業英語》;后來有的年級加快了學生素養的提高,改為《新概念英語》;再后,就是采納普通高校里的《大學英語》,還有后來英語學部或英語系編寫的《專業英語》。即便是5年的臨床醫學制下,加強過一周達10個課時的外語,也得要學6學期,還不用說后來的選修,顯然是比其他高校的非英語專業學生所花的功夫要多出近2倍的力量了。馬哲體系中,如《政治經濟學》(資本論簡本)上下冊,《馬哲》、《革命史》和《政治思想品德》(要上到第6學期)。也有后來學《法律讀本》和《鄧小平理論》。

專業基礎課,如《數學》、《物理》、《化學》和《生物學》等;其次是核心基礎課,如《生理》、《病理》、《解剖(系統和局部)》、《組胚》、《寄生蟲》、《微生物》、《衛生學》等。最后是非核心基礎課,如《心理學》(普通、臨床、精神心理學)、《科學與哲學》、《醫學倫理學》、《醫學社會學》、《醫學文獻學》、《(衛生事業)管理學》。選修課,有必選,如《專業英語》、《法醫學》,還有任選課,如《計算機》、《法律讀本》、《科研寫作與英語文摘》,多的是。

連班上定閱的《參考消息》、《晚報》大約4份報紙。平時喇叭、電視、電影,也提供了足夠的領略開闊機會,有的同學有收錄音機。來往學校里的中外專家的演講、訓練,都大大地提高了學生的視野和能力。思想品德課老師也在不斷地把精英人物介紹給大家,激勵大家進入到一個醫學殿堂。但是每個人都在心底里頌揚,《白求恩》的電影新舊板、電視劇大都看過了,但很少人欣賞加拿大來華演出的歌劇《驕陽已逝(The Gong of the Star)》,這是一部在外國語學院上演的贊美國際主義醫生的杰作。

即便是我們的學習量和刻苦程度都與美國總共加起來的8年制沒有多大的差距,但是臨床水準之外的東西,我們的醫學畢業生就有著巨大的落差了。

2 中美培養醫生的差別

醫療界是沒有什么神童和天才的,都是大器晚成者。這不但有專業差異,而且還有國際差異。在美國當醫生的時間,尤其是作為專科醫生,都非常晚,比普通大學畢業要晚到10年以上。比如美國的介入之類如心導管醫生,必須是在醫學院4年畢業、3年的實習之后,還有心內科、普通外科、胸科訓練,這是多了10年以上的訓練。還必須有70個案例的心導管親自操作后,才可以成為介入性心內醫生。在復雜神圣的生命科學和人面前,醫生必須遵從自身的發展規律和成才的靈魂,不能陷入急功近利的迷宮和技術生存的深淵里,必須是全面、深刻、神圣的工作者,這不能遭受過度的中式管理、驚人的扭曲甚至是比照的扼殺。

所不同的是,臨床醫學不單純是技藝性的工作,每門學科不僅系統有機一體,而且是成遞進階梯的,開始最為感覺到實用不多、意義不大的基礎學科或其它科學,而這恰恰決定著醫生的最大貢獻水準,決定著醫學推進的水準,也是后來水平比高低的基礎。

美國醫學院畢業的醫生(M.D)是不要求進入到(Ph.D)階段的。除非他本人愿意進入這個研究階段。當然一些的確是由于醫療事故拖累或考不過執照而放棄了醫生資格和做醫生機會的,可以做一些收入較低的研究工作。那就是我國有非常杰出的生物學家或醫生,過了10年,還想上醫學院;或過了20年,還想考發達國家的醫生資格。

如果有醫生想讀經濟或管理方面的學位,也是衛生事業與經濟學院(或管理學院)聯合培養的,因為這個領域,不是醫生經歷的,怎么也無法進入到醫療系統這個特別高深、高潔領域的內核里。

3 中國醫生和院長領導的修養狀況

為了培訓所需要的管理人才,在世界衛生組織和衛生部的支持下,開展了聯合培養高級人才的研究和學位項目,全國廳處長參加了這樣的培訓,有的廳處長直接攻讀博士學位,促進了當時的醫療系統管理人才的大發展。

但是這樣的合作培養計劃出現了到期后沒有大力發展的現象,是因為出現了經濟性比管理更為重要的問題,也就沒有把當時管理學的優勢發揮下去,自然也就失去了與發達國家跟進的機會。這就出現了健康醫療領域的外界呼聲和影響受到了不該有的滯后。

醫院本身是一個多重架構結合體,而不是一個實體組織,財產、經營、護士與醫生應當建立主要為合作的關系,而不是雇傭關系,這樣都不影響各自的倫理精神,在醫生與患者之間,也不至于出現利益沖突和行為失范。醫生就是醫生,醫療系統不該有日下這樣的扭曲,這是造成詬病的根源。沒有比一所赫赫有名的大學附屬醫院的管理安排可笑的了:搞科研的,當臨床科室主任的,卻不會看病,甚至連主治醫生的資格也沒有,貶低了醫界的國際交流價值。當院長的,卻不懂經濟、管理,自己也是這么公開說的,甚至還在電視中公開,這說明作為一個醫生或科學家是夠格的或一流的,但在管理和決策方面,卻是非常缺少專業精神的,于是在致死性傳染病攻擊下,幾乎是崩潰了,奪了醫院的醫務人員的命,崩潰了那個醫院,侵害了整個城市。醫生與經理或商人或官僚,是不同領域的體系,存在著價值沖突和行為矛盾。以至于升任為院長的醫生,用其他的方式來管理醫院,不僅造成了醫院發展經營的異化,而且導致了一個好醫生,怎么干出了荒唐可笑的事,毀壞了醫生的傳統優秀人格,醫院院長在指揮、分配、采購中,經受不住利欲的誘惑,遏制不住糖衣炮彈的襲擊,接連倒下。歷史上,多少皇帝、宰相或將軍,就是因為不專業、不職業、不敬業,而丟了戰爭、輸掉了朝廷甚至是完蛋了國家。當好自己的醫生就好了,為什么要掛一個官兒、帶個長呢？那是其他專業所做的,在1/4世紀以前衛生事業的管理教科書里講得明明白白;搞科研的,就好好干對了,怎么去管理一個不懂的臨床科室呢？更不用說還有的醫生做其別樣工作或沖突的活了。

醫療系統的決策者遴選也就出現了畸形化,而且沒有得到遏制的發展,大都出現了內選的一刀切情況,這造成了與外界和諧發展的進一步缺失,出現了一定程度的相對落后和惡性循環,在滯后、不足中出現了混亂、求生的過度商業化現象與事業精神的交錯,倍受詬病。在一次大中華的論壇上,一位大學的高級官員,純粹是用商業組織的方式,來經營、營銷醫院,讓香港最高健康總裁愕然。這說明,醫療系統走向了一個人們不愿意看到的極端現象。

4 中國醫生和院長需要加強教育培訓

醫生當然學更多些社會人文科學,有發達國家醫學院要求非醫學課開到55%的水準,如同我國黨校系統的學員,意識形態的課程要占55%一樣。因為醫生面對的是生命和人,需要更高的思維和修養。發達國家沒有這些課或這么多的課,可他們學位的含金量更高,那不是因為他們認為他們的學位比醫生高,而是醫生把他們的學位供奉到更高的神龕上,這同自尊過度的日本完全不一樣。我國衛生部屬的醫生培養院校都在美國醫生職業訓練的官方認可名錄上,也就是說醫生畢業后直接可以按美國兩階段的醫學院畢業生一樣,去考取美國的醫生執照;再經過住院醫生培訓三年后,經過分級的考試過關后,再直接升任為主治醫生之后,就有各類型的專科訓練,卻再也沒有國內什么什么主任或副主任的官銜階梯了。當醫生在發達國家當然被羨慕和嫉妒,沒有什么從奴隸到將軍的過程,卻有足夠的尊嚴和積極性來保障工作的神圣進行。即使在實習的時候,也是有保障的,這些都是公開的數據,任何人都可以查到的。

給人留下深刻的印象是,發達國家如美國醫生的基礎科技知識和創新能力非常扎實,服務和創新水準望塵莫及,在于他們的培養體系成為了我們要么學不到的減縮版,要么是照貓畫虎版。比如,美國的大學生畢業后才度量評估去學醫學,而我們在兩年半的時間里,就學完了4年的課程。在大學中,美國學生都學經濟學,而我們沒有。如薩繆爾森統霸世界大部分大學50年的教科書《經濟學》開章引用中國名言:“一幅圖畫勝過千言萬語”;還有W·W·羅斯托在《這一切是怎么開始的》著作中,就引用孔子與子貢的對白,說明政府的3個重要權重不同的職能:“足食、足兵,民信之矣。”這只有極少數醫界人士讀過這2點所代表的領域。這當然在美國,可能不是他們的大問題。從長遠來講,我們的醫生培養、成長方式,該與時俱進地變革發展為美國模式接軌,不能退而求其次,當知難而進,否則欲速不達,僵化落伍,而且沒有辦法來趕超發達國家的先進創新水準,造成了我們醫療行為的失規和醫療資源的巨大浪費。

顯而易見,我國的醫生除開補所在醫學專業課外,當補正規國際化的管理、經濟、文化和藝術之類的課程。有著名醫院的高級醫生兼管理者,殫精竭慮地勞累得快要崩潰了,自我承認就是因為忽視了非專業課程修養造成的行業內惡果,并且出現無法遏制的惡性循環。這曾經被忽視的領域,當計算為繼續教育學分,這是后來推進醫生取得更高臨床服務和科研水準的關鍵,這對醫界的經營、決策者尤其重要,尤對當前是院長,尤其是那些非常私利、脆弱、軟肋、缺陷的院長。在大力補足、發展、改革醫療系統的大好時機,醫生或院長,當應正視自己老來出嫁的缺陷,尊重專業高度化發展的規律,讓位于外包發展方式和金融保險促進,不妨如我國的衛生部長或美國總統夫人之前所任,聘任經濟學家或法務專家,來做我們的院長、衛生部局長好了。這樣我們的臨床服務品質,就可以在變革提升中,追趕達到發達國家認證的均衡水準。這就是醫療系統和健康領域發現階段所需要的最大、最緊迫的戰略創新。