復方丹參滴丸的不良反應與合理應用

宋良斌， 雷招寶， 柳 青

(1.高安市人民醫院，江西高安330800;2.豐城市人民醫院，江西豐城331100;3.萍鄉市第二人民醫院藥劑科，江西 萍鄉337000)

復方丹參滴丸是由丹參、三七和冰片經現代先進的制藥工藝制備而成的治療冠心病、心絞痛的有效中藥制劑，其有效成分為水溶性丹參素和三七皂苷。藥理研究證明，復方丹參滴丸具有擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量，減少血小板聚集，保護缺血再灌注損傷等作用。臨床薈萃分析表明，復方丹參滴丸具有緩解冠心病心絞痛發作，改善缺血心電圖，降低膽固醇、三酰甘油，其對穩定型心絞痛療效和心電圖改善優于硝酸酯類制劑，還可以用于治療抗精神病藥物氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜等所致的心電圖異常以及氯氮平所致的肝酶異常，不良反應少，耐受性好［1-5］。本文對復方丹參滴丸的不良反應和合理應用進行簡要探討，供臨床醫務人員參考。

1 復方丹參滴丸的不良反應

1.1 消化系統不良反應

1.1.1 胃部不適 復方丹參滴丸的不良反應多為胃腸道的輕微不適，這種不適并不影響患者對治療的依從性，說明復方丹參滴丸具有良好的耐受性。據對13個單位共901例使用復方丹參滴丸治療的統計，19例出現胃部不適(但可自行緩解)，發生率 2.1%［2］。

然而，2例65歲和63歲冠心病男性患者，在口服復方丹參滴丸之前無胃病史，無胃部不適、返酸、噯氣等，在服用復方丹參滴丸(10粒，1日3次)約2年后出現上腹部不適、隱痛、胸痛、乏力，電子胃鏡顯示胃竇前壁小彎處可見黏膜散在出血、糜爛、黏膜充血水腫，診斷為糜爛性胃炎［6］。經對癥治療1個月后明顯好轉。

1.1.2 惡心 馮志瑀等［7］使用復方丹參滴丸治療30例血液透析并發心絞痛患者中發現，2例發生惡心(7%)。

1.2 心血管系統不良反應

1.2.1 休克 1例70歲高血壓、冠心病、心律失常的男性老年患者因無明顯誘因出現心前區疼痛不適、胸悶、心慌、心率快自服復方丹參滴丸7粒未見好轉，經心電圖等診斷為心絞痛、室上性心動過速，給予吸氧、硝異山梨酯5 mg和阿替洛爾12.5 mg舌下含服，25 min后出現冷汗、面色蒼白、脈搏細弱、全身無力、血壓60/40 mmHg，診斷為休克。立即給予腎上腺素，但血壓仍降至50/30 mmHg，靜脈滴注多巴胺、維生素C和能量合劑后才使血壓升至130/80 mmHg，心率減慢、心律整齊［8］。該患者平時即服用硝異山梨酯、硝苯地平、復方丹參片、阿替洛爾和普羅帕酮等無此不良反應。

1.2.2 心絞痛定時發作 1例53歲男性患者因胸痛、憋悶，嚴重時伴有雙上肢腕部針刺樣疼痛，向雙側肘部、肩部放射至腋下，心電圖診斷為冠心病心肌缺血、心絞痛。口服復方丹參滴丸10粒、1日3次，連續服用約18個月，心絞痛癥狀得到良好控制。由于工作忙有時忘記服藥就會導致心絞痛發作，立即吞服復方丹參滴丸10粒3～5 min即可緩解。經過幾次試探性觀察，患者發生同樣臨床癥狀，診斷復方丹參滴丸“依賴”，后逐漸已速效救心丸代之［9］。

1.2.3 高血壓 1例60歲女性，既往無高血壓病史，因冠心病、心絞痛口服復方丹參滴丸10粒、1日3次，服藥第2天即感覺頭脹痛、全身不適，測血壓180/90 mmHg，自行停服復方丹參滴丸，未服用降壓藥物，血壓逐漸回復正常。第3天又因胸悶不適等，口服復方丹參滴丸后次日又出現頭脹痛、血壓173/98 mmHg，停用復方丹參滴丸，改服硝異山梨酯后血壓正常［10］。

1.3 神經系統不良反應

1.3.1 暈厥 1例68歲男性患者，因高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、急性左心衰竭、心功能Ⅳ級而口服硝異山梨酯(20 mg、1日2次)和復方丹參滴丸(10粒、1日3次)，第2天7時走動時突然跌倒，并出現面色蒼白、口唇發紺、呼吸20次/min、房顫心率、血壓80/40 mmHg，雙下肢輕度水腫，考慮為暈厥。停用復方丹參滴丸，其他藥物繼續使用，未再發生類似發作。1例72歲男性患者，因胸悶、憋氣、下肢水腫給予擴張冠狀動脈、利尿和對癥處理后癥狀好轉，第7天加用復方丹參滴丸(10粒、1日3次)，第8天9時站立時突然眼前發黑、跌倒在地，數分鐘后清醒，停用復方丹參滴丸，其他藥物照用，暈厥未再發生［11］。

1.3.2 頭痛 對復方丹參滴丸進行的系統性評價沒有發現頭痛的不良反應［1-2］。但與硝酸甘油的比較研究中［7，12］發現，復方丹參滴丸致頭痛的發生率為3% ～4%，而硝酸甘油致頭痛的發生率為21%～23%。

1.4 過敏反應 1例29歲女性可能為左末梢神經炎、神經鞘瘤，口服復方丹參片、維生素B1、腺苷鈷銨、維生素E、強力天麻杜仲片，1月后癥狀明顯好轉，后復方丹參片改為復方丹參滴丸(10粒、1日2次)，其他藥物未變，第3天患者左上肢出現蟻走感和難以描述的不適、難受、伴蕁麻疹(軀干為甚)，考慮為復方丹參滴丸所致的過敏反應，停用復方丹參滴丸，加用阿斯咪唑、潑尼松、維生素C等，癥狀改善。1周后，患者遵醫囑又服用復方丹參滴丸，第2天又出現過敏反應癥狀［13］。劉煒等［14］也報告1例39歲男性因輕微的高原反應而口服復方丹參滴丸(12粒)，約2 min后出現口唇發紺、胸悶、心率加快、耳鳴、眩暈、全身顫抖等癥狀，立即給氧、靜注地塞米松，1 h后好轉，第2天恢復正常。

1.5 血尿 1例70歲女性患者，因冠心病、Ⅱ型糖尿病一直使用腸溶阿司匹林、長效硝異山梨酯、維生素C、胰島素治療，近2周因病情加重加服復方丹參滴丸(10粒、1日3次)，1周后查尿八聯，潛血(++)，鏡檢有較多紅細胞，考慮為復方丹參滴丸所致，故停用該藥，2周后回復正常，1月后又服用復方丹參滴丸，再次出現血尿，停藥后消失［15］。

2 致不良反應的機制

復方丹參滴丸所致不良反應的機制多數并不清楚，需要進行研究。但所致的胃腸道不良反應(如胃部不適、糜爛性胃炎等)可能與其中所含的冰片有關。由于冰片味辛、苦、微寒，口服后對胃有刺激性。動物試驗也證實了這一點［6］。檢索《萬方數據醫藥信息系統》數據庫，文獻中只有復方丹參滴丸治療高血壓、暈厥、頭痛的報道，因此復方丹參滴丸致高血壓、暈厥、頭痛是否與其擴張血管有關，還是與患者的個體差異有關有待研究。至于復方丹參滴丸致血尿，可能是由丹參所致，因為文獻曾經報道復方丹參片引起血尿1例，而且患者單獨煎服丹參飲片也出現血尿［17］，但具體的致血尿機制不明，是否與其中所含的丹參素和三七總皂苷能使紅細胞解聚、抑制血小板聚集［5］的作用有關也有待研究。

3 合理使用復方丹參滴丸的幾點建議

3.1 嚴格用藥適應癥 醫生在為患者選用復方丹參滴丸時應嚴格按藥品說明書規定的適應癥用藥，比如用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區刺痛;冠心病心絞痛見胸悶、心前區刺痛者［18］，超適應癥用藥無疑增加患者的用藥風險。

3.2 注意患者的選擇 對復方丹參制劑曾經發生過敏反應的患者以及孕婦禁用。由于復方丹參滴丸中含有冰片，所以胃炎患者(特別是糜爛性胃炎的患者)禁用。肝腎功能異常、過敏體質的患者慎用［16］，寒凝血瘀胸痹心痛者不宜用［18］，有出血傾向的患者慎用復方丹參滴丸，因為其中所含的丹參素、三七總皂苷紅細胞解聚、抑制血小板聚集的作用［5］。脾胃虛寒證患者慎用，盡可能飯后服用［18］，三七總皂苷小劑量收縮血管，大劑量則擴張血管，還能直接影響心臟的傳導系統，臨床用藥時應考慮到這種量效關系。

3.3 注意用藥的配伍禁忌 復方丹參滴丸不宜與牛奶、黃豆同時服用，以免降低丹參的藥效［16］。與阿替洛爾、硝異山梨酯等對心臟傳導系統有抑制作用和擴張血管的藥物合用應特別慎重(特別是大劑量合用時)，因為可能導致血壓過度下降引起暈厥、休克等不良反應［8，11］。

3.4 注意合理的用藥療程 建議患者口服復方丹參滴丸3個月后停用一段時間，如果患者有必要繼續服藥，要對患者進行必要的檢查，包括胃腸道(特別是胃部是否有損害)、尿鏡檢、血壓等，如有異常應查找原因并及時進行處理。

3.5 加強用藥監測 醫務人員要加強對患者的隨訪與監測，同時也應囑咐患者進行自我監測，一旦發生用藥不適反應就應立即停藥，并查找原因，按照醫療原則積極地進行處理，以保證患者用藥安全。

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