嚴重腹內臟損傷休克的手術治療體會

張 彥 姜永前

1.黑龍江省通河縣清河林區人民醫院,黑龍江 通河 150913;2.哈爾濱市中醫院,黑龍江 哈爾濱 150010

本院 2005年～2009年經手術治療嚴重腹部閉合傷 156例,現報道如下。

1 臨床資料

本組 63例,男性 56例,女性 7例,年齡 5～78歲,18～30歲占57.04%。脾破裂 37例,肝破裂 29例,腸系膜裂傷 8例,腎損傷 2例,合并多發骨折 5例。出血量 300～2500m l,出血性休克 63例,死亡 6例,痊愈 57例,平均住院 28.2天。

2 討論

腹內臟損傷合并休克,其死亡率20%。本組休克 63例占腹內臟傷的 40.3%,死亡率 9.5%,占手術組總死亡的四分之三。

休克是傷后 48小時內威脅生命的主要原因,盡早診斷及治療可降低死亡率。休克的早期主要指休克代償期,本組有 18例,術中發現該組腹腔出血量約平均 980m l,由于抓住了早期治療良機,無 1例死亡。

一般認為血容量喪失超出過總量的 15%～20%才造成低容量休克,本文 63例內出血自腹內實質臟器及腸系膜血管,失血量 (成人)1000-25000ml,有效循環血容量減少。

補液擴容是休克復蘇的重要環節,輸液要求快、足、好。短時間快速輸入 1000～25000ml,本組按擴容量比估計失血量大于 2.5倍補給晶體液,再根據血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、末梢循環、意識狀態綜合判定,其中 9例24小時輸入量達 10000ml,輸液各類及其比例要恰當,本組晶體:膠體為 3～3.5∶1,先輸一定量的平衡鹽液,當血壓開始回升再予適量膠體液 (右旋糖酐、706代血漿)用來補充和維持血容量,再根據血球容積、血漿蛋白、電解質及二氧化碳結合率作出調整。本組急劇出血 1500～2500ml 14例,超過血容量 30%,發生循環衰竭,除輸平衡液外迅速輸以全血,糾正衰竭。晶體液與血液之比為 1～3∶1,依年齡、傷前體質而定;輸注速度因人而宜,本組不輸血漿。

本組 18例使用血管活性藥物。一般不主張過早使用血管活性藥物,因有效循環量未補充,用血管收縮藥可引起微動脈的收縮器官缺血加重,另一方面如果血容量未補足就使用血管擴張藥,可因廣泛的血管擴張導致中心血量減少,心腦灌流降低更危及生命。及時足量擴容后動脈壓仍不回升,若 CVP正常可選用多巴胺和阿拉明聯合用藥,使心縮增加、腎血管擴張及血管收縮。這對足量擴容而休克仍無改善者有一定作用。

本文 63例出血合并休克,經補充血容量后或再抗休克同時進行剖腹探查。1例多發傷,因骨折手術延誤了脾破裂,休克時間過長切脾中死亡,應引為教訓。原則上休克糾正后再施手術,但休克難于糾正時應邊抗體克邊行手術。抗休克即可改善機體狀態又為手術作準備。而手術又能止血去除病因,是抗休克的有效措施。但手術亦可加重休克,應以安全、快速、輕柔為好。

休克的救治是綜合課題,要控制感染、維持機體內環境平衡、維護各臟器功能,對難于糾正的休克需采取綜合措施,防止出現彌漫性血管內凝血。