顱內血腫微創操作中常見問題探討及預防

高俊峰

(吉林省通化市中心醫院神經科 吉林 通化 134001)

顱內血腫微創穿刺粉碎清除術是一種設計精巧,損傷小,療效高的腦出血治療方法,但在臨床實踐中我們體會到此項技術對臨床經驗要求較高,熟練的掌握操作要領,及時預防和避免差錯的發生,可極大地提高治療效果,縮短療程,降低死殘率。

我們科在幾百例的操作中經歷了各種困難,并一一克服,列舉如下。

(1)血腫的最佳穿刺點在頭顱表面上往往有小動脈走行,用手指觸摸頭顱表面可以感受到小動脈搏動,穿刺時宜避開此動脈,使穿刺點或者前移或者后移,或者左移或者右移,移動距離要小,不要偏離血腫中心太多。

(2)遇到沒有最適合的針具時,宜選擇稍長的穿刺針,并在長針的柄上放適當大小的青霉素橡膠堵,或者其他藥瓶堵,事先消毒準備好,以調整針具長短。

(3)長期飲酒的病人CT下定位時宜準備多支安定,必要時靜脈推注,以避免定位時病人躁動不能配合,因為此類病人對安定耐受性增大。

(4)長期飲酒的病人發生腦出血后,因停止飲酒可發生酒精戒斷綜合征,應補充B族維生素及維生素K,同時應用小劑量安定,以免病人躁動,誘發再次出血。

(5)定位穿刺瞄準時,兩眼一定要靠近穿刺部位,這樣可以瞄得更準些。

(6)鉆顱時,穿刺針有落空感時不要急于剪斷塑料箍,可用剪刀撬開塑料箍,萬一穿刺針沒有進入硬腦膜下,可重新裝上塑料箍,繼續操作。

(7)關于再出血的預防,最重要的是選擇進針途中血管少的部位,小量抽吸,血腫的排除不要靠用力抽吸,抽吸是一個在微力的作用下能排多少就排多少的過程,之后再適當的沖洗及血腫液化。

(8)穿刺過程中電鉆突然沒電,宜保持體位不動,迅速充電,可很快恢復操作。

(9)如何避免折針:一方面是由于針具質量的問題;另一方面是由于開鉆時用力太大,甚至把針體壓成弧型致折斷,要知道進針的力是由于電鉆頭旋轉產生的,而不是單純用力推的結果。

(10)丘腦出血破入側腦室的病人除非在特別緊急的情況下,宜先血腫穿刺,免腦室穿刺后內壓解除血腫不宜排出,致占位效應明顯,致顱內壓最終不能從根本解除。

(11)我們在沖洗血腫時,試著采用不拔出針芯,間斷沖洗,這樣大大地節省了時間,并且使沖洗變得更靈活,極大地減輕了工作量。但每24小時宜徹底更換塑料導管,更換消毒紗布,降低感染的發生,并用塑料通管芯疏通金屬針管,免絮狀物沉積或紅細胞形成的血栓堵管,加重高顱壓。

(12)決定再出血的重要因素有高血壓、高顱壓,及殘余血腫的壓迫,因此一定要控制血壓,收縮壓最好不超過160mmHg,要緩慢降低顱內壓,甚至要保持稍高的顱內壓以利于止血,千萬不要追求完全徹底清除血腫,因為可以誘發再出血。

(13)對待顱內血腫清除后的病人要求嚴格臥床休息,療程充分后才可下床。

(14)穿刺時頭皮不要過分受壓,免頭皮壞死。

(15)氣顱的預防:沖洗的過程中要杜絕氣體進入,另外在接換引流管時要把頭位擺到穿刺點在最上面的位置,這樣流出物最少,同時進入的空氣也最少,既杜絕了氣顱的發生,也同時減少了感染的機會,可不拔出激光針芯,外接沖洗液間斷沖洗。雙針穿刺時沖洗一處時須關閉另一針引流管;與腦室相通的血腫不宜低位引流。

(16)出血量大的情況下穿刺后做CT檢查時要平抬平放,不要屈頸、綣腿,因為搬動時屈頸、綣腿收腹等動作可引起靜脈回流受阻,致腦壓增高,反射性引起血壓增高,再次出血。

(17)中線顯著移位的病人血腫宜在48h內盡量清除,免水腫高峰期腦壓進一步升高,加重腦疝。

(18)對于丘腦出血破入腦室系統的病人,特別是第三、第四腦室有血的病人,宜盡快有效清除丘腦血腫,同時雙側腦室穿刺減壓。

(19)對于丘腦出血破入腦室系統的病人,腰椎穿刺宜在血腫明顯縮小的情況下進行,免早期穿刺引起腦室系統壓力下降,從而致血腫增大,誘發或加重中線移位。

(20)穿刺24h后應及時下鼻飼,加強支持療法,同時保持頭的位置略高于腹的位置,避免胃內容物逆流到咽喉誤入氣管發生吸入性肺炎。

(21)對于腦出血后腦室鑄型的病人要盡快排除血腫,盡早撥出腦室引流管,因為腦室引流的病人顱內感染的幾率特別高,血腫刺激引起的腦膜炎的存在加重了高顱壓,治療時稍微限制液體入量,適量應用降顱壓藥物,拔除頭部引流管后及時腰椎穿刺鞘內注射半支丁胺卡鈉霉素,控制顱內感染,可以較快的控制病情。

總之對微創的病人應密切觀察生命體征,有效控制血壓、顱壓,兼顧各臟器功能,注意調平電解質,控制治療消化道出血,加強重癥治療,絕不是單純的一種手術操作。