不典型胎盤早剝、子宮卒中誤診一例的報告

宋國志

(貴州省興仁縣人民醫院婦產科 貴州 興仁 562300)

今年我院收治1例孕17+1周,陰道少許流血3h,加重10min為主要癥狀胎盤早剝、子宮卒中誤診為先兆流產的病例,現報道如下。

1 臨床資料

35歲,孕7產2,因停經17+1周,陰道少許流血3+h,加重10min,于2009年4月9日入院,末次月經2008年11月7日,預產期2009年8月14日,本次妊娠孕期經過順利,未作產前保健檢查,平素月經規律,曾自然分娩2次,孕4+月流產4次,流產原因不詳,既往體健,從未監測過血壓,查體:體溫36.5℃,脈搏86次/min,呼吸21次/min,血壓23/16kpa,患者一般情況好,神清安靜,步行入院,心肺聽診無異常,腹軟,無局限性壓痛,雙下肢無水腫,婦科檢查:宮高25cm,腹圍86cm,無宮縮,未聞及胎心,外陰正常,陰道少量流血,宮頸管厚,宮口未開,B超提示:(1)宮內單活胎,雙頂徑3.9cm,股骨長2.4cm,胎盤后壁Ⅰ級,羊水深3.6cm,血常規RBC3.85×1012/L,HGB105g/L,入院診斷G7P2孕17+1周先兆流產;(2)妊娠合并慢性高血壓;(3)胎盤前置狀態,予硫酸鎂解痙,硝苯地平片降壓保胎治療,患者休息好,無不適,陰道一直有少量流血,血壓波動在20～23/14.5～16kPa之間,入院次日查房,婦查腹隆起,軟、無壓痛,宮底臍上3橫指,子宮異常增大,孕7月大小、無宮縮,未聞及胎心,陰道少量流血,宮頸口未開,急診再次B超檢查示:胎死宮內,后壁胎盤,胎盤與子宮壁之間見混合性光團及液性暗區,雙附件未見異常,急復查血常規RBC2.65×1012/L,HGB75g/L,通過全院會診討論,考慮胎盤早剝、子宮卒中,造成子宮異常增大,擬定立即行剖宮取胎術并作好術中輸血準備、子宮切除準備及向患者家屬告知病情,術中見腹膜呈紫藍色,吸出腹腔內積血300mL,娩出一死胎,胎盤位于子宮后壁,胎盤已完全剝離,剝離完整,胎盤大小14cm×13cm×3cm,胎盤與子宮壁之間積血500mL,凝血塊300g,整個子宮前后壁呈紫黑色,不收縮,用溫熱水熱敷,宮體局部及靜脈用縮宮素60U,子宮按摩等處理,子宮仍不收縮,子宮腔廣泛出血不止,術中失血達2000mL,出血多且血液不凝,出血不能控制,則輸血同時行子宮切除,術后10d治愈出院。診斷:(1)G7P3孕17+1周胎盤早剝;(2)子宮卒中;(3)妊娠合并慢性高血壓,死胎;(4)產后出血。

2 討論

2.1 胎盤早剝的誘因

胎盤早剝病因尚未明確,臨床觀察胎盤早剝主要與孕婦血管病變,孕婦高血壓為重要發病誘因,妊娠高血壓時全身微小動脈痙攣,底脫膜螺旋小動脈痙攣或硬化,毛細血管缺血壞死破裂出血,形成胎盤后血腫導致胎盤自子宮壁剝離,其次胎盤早剝與機械因素、子宮靜脈血壓升高、宮腔內壓驟減等因素有關[2]。

2.2 臨床誤診原因分析

對于病因存在、癥狀、體征、典型及B超檢查結果,產前診斷重型胎盤早剝已不難,但由于胎盤剝離部位,面積不同,無明顯到臨床表現及不細心檢查思考,誤診為流產。本例患者有明顯重高血壓誘因,但體型肥胖且癥狀不典型,加之接診醫生經驗不足,對異常子宮增大,陰道流血癥狀不夠重視,檢查欠仔細,未將子宮異常增大進行分析,過分依賴B超檢查,誤診為先兆流產,一味解痙降壓保胎治療而延誤病情,致胎兒宮內缺氧死亡,手術中出血多,子宮處理無效而切除。

2.3 B超檢查誤診原因

B超診斷胎盤早剝的準確率不斷提高,但準確率僅25%[3],敏感性較低,故不能完全依靠B超診斷,影響其診斷的原因可能為:(1)胎離早剝以顯性出血為主時,血液外流出,可無臨床癥狀,B超圖像無特征性圖像;(2)胎盤早剝血腫小,臨床癥狀較輕,易漏診;(3)胎盤位于子宮后壁,胎兒軀體遮擋,羊水過少,加之孕婦過度肥胖及超聲衰減等因素影響,導致圖像顯示不清楚造成誤診;(4)胎盤早剝急性期血腫回聲與胎盤相似難以分辨;(5)B超醫生經驗不足,對胎盤后血腫與胎盤組織透聲分辨不清;(6)B超分辨率也是影響診斷的重要因素。

2.4 預防誤診措施

(1)詳細詢問病史,仔細觀察臨床癥狀及體征,典型的胎盤早剝表現為陰道流血,或持續性腹痛,呈板狀腹。在臨床工作中,對有妊娠期高血壓、慢性腎病、全身血管病變、外傷、胎位矯正、臍帶過短或臍帶繞頸、羊水過多胎膜早破、雙胎第一胎娩出后宮腔壓力驟減等高危因素,要警惕發生胎盤早剝的可能。(2)無胎盤早剝的病因和誘因者,不明原因陰道流血增多,不能緩解的間隙性腰痛或子宮局部壓痛,難以解釋子宮異常增大伴陰道流血,不明原因胎心異常,同時伴有臨產征兆,出現血性羊水,警惕胎盤早剝。(3)無原因早產,抑制宮縮無效而癥狀逐漸加重,懷疑有胎盤早剝要反復檢查。(4)B超檢查發現胎盤厚度增加無明顯胎盤后液性暗區表現,動態觀察B超檢查。(5)外出血與血色素下降變化不成比例要查找原因警惕胎盤早剝,一旦確診應迅速終止妊娠,減少醫療失誤帶來母兒并發癥。

[1]孫麗洲.產科診斷流程與治療策略[M].北京:科學出版社,2008:63～68.

[2]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人衛出版社,2005:118～121.

[3]黃醒華,蓋銘英.婦產科典型病例分析[M].北京:科技出版社,2002:147～152.